UE 4.4 LE CRANE

Repère fondamentale

Points crâniens externes

1. Nasion : racine du nez
2. Acanthion : base du nez
3. Gonion : angle de la mandibule
4. Tragus : éminence cutanée devant le CAE (Conduit Auditif Externe)
5. Inion : protubérance occipitale externe

Plans de référence

Plan Orbito-méatal (OM) : passe par l’angle ext de l’orbite et le CAE

Plan méato-sous-orbitaire ou plan de Virchow (utilisé en ODF Ortho densi-facial) : passe par le bord inf de l’orbite et le CAE

Plan sagittal médian (S) : est défini sur la face par une ligne verticale passant par la pointe du menton, l’arête du nez, la glabelle (entre les 2 yeux / le nasion) et l’inion

Cotations Angulaires

La définition de l’incidence et donc la direction du RD/crâne est déterminée par la cotation angulaire et un point cutané.

La situation du RD est objectivée par l’angle de celui-ci avec 2 plans orthogonaux. Les plans de référence sont :

• Le plan orbito-méatal OM
• Le plan sagittal médian

Il existe 2 conventions par rapport à ces 2 plans.

 

Par rapport au plan OM

Lorsque l’angle formé par le Rd avec le plan OM est ouvert en AV et en Haut, l’angle et POSITIF (OM+). Plus ou moins = Crânial

Lorsque l’angle formé par le Rd avec le plan OM est ouvert en AV et en Bas, l’angle est NEGATIF (OM-). Plus ou moins = Podal

Technique des examens crâniens

Bonne immobilisation, contention si nécessaire (craniostat ++ pour enfants)

Apnée

Enlever prothèses dentaires, épingles à cheveux, piercing, queues de cheval tressées

Paramètres identiques pour toutes incidences :

• DFF = 1,10m
• Grille anti-diffusante
• Petit foyer
• Cône le plus fin possible avec un filtre alu sur la périphérie (clichés d’ensemble)

Cône Localisateur

Diminution du diffusé en sortie de tube

Diminution de la dose :

• aux organes en dehors du faisceau primaire
• aux personnes à proximité du patient

Mais légère augmentation de la dose :

• aux organes situés dans le faisceau primaire (dose à la peau) par focalisation du rayonnement à l’intérieur du faisceau primaire.

Conclusion

Mettre un cône quand :

• des organes radiosensibles se situent en dehors du faisceau primaire (ex: cristallin, thyroïde)

Ne pas mettre de cône quand :

• Ces mêmes organes radiosensibles se situent dans le faisceau primaire

Les incidences

Profil d’ensemble

Matériel :

• Cassette 24×30 en travers (paysage), écrans standards ou ERLM
• DFF = 1,10m
• Potter
• Petit foyer
• Cône avec le filtre alu en périphérie
• Constantes : 65 kV  80 mAs

Position :

• Patient à genoux ou en procubitus
• L’épaule est surélevée du côté où le patient regarde
• Tête en légère flexion (OM=0), menton calé par le poing ou cale en mousse
• Plan sagittal médian doit être // au plan d’appui (nasion et inion à = distance de la table)
• S’assurer en se mettant face au patient que la ligne interpupillaire est verticale/plaque

Centrage :

RD perpendiculaire à la K7 centré 3cm au-dessus du tragus

Critère de réussite :

Voir l’ensemble du crâne

On doit avoir la superposition :

• des toits des orbites D et G (étage antérieur)
• des grandes ailes du sphénoïde
• des clinoides D et G (étage moyen)
• des CAE (étage postérieur)

sur au moins 2 de ces régions.

Intérêts

• Bonne visualisation de la voûte du crânienne.
• Bonne analyse de la base du crâne, selle turcique, sinus sphénoïdal et cellules ethmoïdales.

Variantes

• Patient en décubitus dorsal (polytrauma)
• PSM perpendiculaire à la table
• K7 grille 24×30 posée verticalement contre la joue
• RD horizontal

Face Haute (Front-Nez-Plaque)

Matériel : (idem profil)

• Cassette 24×30 en hauteur, écrans standards ou ERLM
• DFF = 1,10m
• Potter
• Petit foyer
• Cône avec filtre alu en périphérie
• Constantes : 65kV 80mAs

Position :

• Patient en procubitus ou à genoux en front-nez-table
• PSM perpendiculaire à la K7
• Tête en parfaite symétrie : vérifier l’équidistance des tragus à la table

Centrage :

RD incliné de 25° vers les pieds par rapport à OM, (OM=-25°) centré 7cm au-dessus de l’inion, sortant par le nasion

Critère de Réussite :

• Projection du bord sup des rochers à la partie inférieure des orbites
• Fentes sphénoïdales dans le sorbites
• Bonne symétrie : distance apophyse orbitaire du zygomatiques – table interne de la voute latérale identique des 2 côtés.

Résultats :

• Bonne étude des sinus frontaux et ethmoïdaux
• Bonne étude du plancher de la selle turcique
• Bonne étude des orbites et des fentes sphénoïdales

Variante pour l’étude des SINUS (niveaux liquidiens) :

Malade à genoux en appui front-nez, puis déflexion (c’est à dire lever légèrement la tête en arrière)de la tête de telle sorte que OM réalise un angle de -25° par rapport à l’horizontale

Appui nasal unique (instable ++)

Rd horizontal, centré 7cm au-dessus de l’inion, sort par le nasion

Blondeau (Grashey)

C’est l’analyse des sinus maxillaires

Matériel : idem face haute

Position :

• Patient debout ou à genoux, appui nez-menton plaque
• Défléchir la tête pour que le plan OM réalise un angle de – 50° par rapport au RD horizontal
• Appui menton, bouche ouverte
• Vérifier équidistance tragus/table

Centrage :

Rd horizontal ++ (niveaux), centré 11 cm au-dessus de l’inion, sortant par l’acanthion

Critères de Réussite

• Projection du bord sup des rochers au-dessous des sinus maxillaires
• Bonne symétrie faciale (lignes innominées)

Résultats :

• Etude des sinus de la face, sinus maxillaires++, sphénoïdal, frontaux (vus en « fuite »), mais Cellules ethmoïdales masquées par l’auvent nasal
• Etude de l’auvent nasal (trauma)
• Etude des malaires (trauma)

 

Incidence Axiale de Hirtz

Matériel :

• Idem sauf constantes
• Constantes : 75 kV et 120mAs

Position :

• Patient assis, le dos éloigné de la table
• Appui de la tête  vertex-table
• Déflexion de la tête de telle sorte que OM = – 105°

Centrage :

Rd horizontal, centré au milieu de la ligne bi-auriculaire (si déflexion insuffisante on inclinera le rayon vers le haut pour obtenir l’annulation désirée)

Critères de Réussite :

• Symétrie de la base du crâne (distance ATM = articulation temporo-mandibulaire)
• L’arc mandibulaire se projette sur le sinus frontal
• La paroi postéro-ext des orbites est légèrement en ARR de celle des sinus maxillaires

Résultats :

• Etude des orifices de la base du crâne (trou ovale, petit rond)
• Etude des sinus de la face (ethmoïde, sphénoïde)
• Etude des ATM et de l’arc mandibulaire
• Processus zygomatiques (cliché sous exposé)

Contre-indication : trauma R.Cervical

Incidence du cadre orbitaire

Matériel :

• Cassette 18×24 en largeur, écrans standards ou ERLM
• DFF= 1,10m
• Potter
• Petit foyer
  Cône classique
• Constantes : 65kV  80mAs

Position :

• Patient en postéro-antérieur, à genoux en nez-menton-plaque
• OM= -35°

Centrage : RD droit, centré 9cm au-dessus de l’inion, émergeant au rebord orbitaire inférieur

Os propres du nez

Matériel :

• Cassette 18×24, film type « mammo »
• DFF = 1,10m
• En « direct »
• Petit foyer
• Cône classique
• Constantes : 45 kV   5-8mAs

PROFIL

Position :

• A genoux ou en procubitus
• Tête en profil strict

Centrage : RD droit centré sur la racine du nez

Critère de réussite : Les apophyses orbitaires du frontal sont superposées.

FACE (Gosserez)

Position : Assis, le menton appuyé sur des cales (ou par les 2 mains), le sujet mord la cassette par un coin.

Centrage : Rd vertical centré sur la racine du nez

Critère de réussite :

• Visualisation des OPN (os propre du nez) dégagés du frontal et du maxillaire sup.
• En cas dde difficultés à réaliser : faire un blondeau hyperdéfléchi (étude de l’auvent nasal)

Maxillaire Défilé

Matériel :

• Idem face sauf constantes
• Cassette : 18×24
• Constantes : 60 kV  30mAs

Position :

• Sujet assis de profil, l’épaule du côté à Rx appuyée contre la table
• Plan sagittal médian // au plan d’appui et le plan occusal horizontal (plan de jonction des dents qd on ferme a bouche)
• Ensuite inclinaison latérale du crâne de façon à obtenir un appui pariétal

Centrage : Rd horizontal, centré 1cm sous la branche horizontale opposée.

Variante : tête en profil strict, Rd incliné de 25°vers le haut

Critère de Réussite :

La branche horizontale doit être entièrement dégagée.

Résultats :

• Bonne étude de chaque hémi-arc mandibulaire
• Bonne visualisation du canal dentaire inférieur
• Trauma ++ (qd Pani impossible)
• Incidence élective pour la sialographie parotidienne (Rx des glandes salivaires)

Incidence de Schuller

Matériel :

• Cassette 18-24 en hauteur
• DFF =1.10 m
• Potter
• Petit foyer
• Cône cylindrique
• Constante : 70kV – 130 mAs

Position :

• Patient en décubitus ventral, le CAE du coté à examiner contre la plaque
• Le bras du coté à rx le long du corps, l’autre main posée à plat sur la table devant le visage
• Crâne en profil strict

Centrage :

RD incliné de 25° podal, centré 7cm au-dessus du CAE controlatéral, le RD devant émerger au niveau du CAE homo-latéral

Critères de réussite :

• Projection du CAI dans le CAE
• Les 2 mastoïdes sont distantes l’une de l’autre
• Bonne visibilité de l’ATM

Résultats :

• Bonne étude de la pneumatisation des cellules mastoïdiennes (pathologie infectieuse)
• Etude de la voûte temporale (trauma)
• Etude de l’ATM (faire cliché bouche ouverte et bouche fermée)

Remarque : cette incidence est pratiquée le plus souvent en comparatif

UE 4.4 UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE

Définition :
Etude de l’appareil urinaire par injection en intraveineuse d’un produit de contraste iodé hydrosoluble, permettant une étude morphologique et fonctionnelle de celui-ci.

Indications :

• Hématurie macro ou microscopique
• Colique néphrétique (calcul dans l’uretère)
• Infections urinaires
• HTA (HyperTension Artérielle)
• Tuberculose rénale
• Kyste hydatique
• Cancer du rein
• Traumatisme (fracture)
• Masse abdominale (cancer)
• Bilharziose : calcification vésicale (dans la vessie)
• Infection gynécologique
• Malformation congénitale (un seul uretère par exemple)
• Néphrite (inflammation du rein)
• Bilan préopératoire de néo gynéco ou avant transplantation

Contres indications :

• Grossesse
• Taux d’urée et de créatinine trop élevés
• Grande intolérance au produit de contraste
• Résidu de baryte

PRISE DE RENDEZ VOUS :

• A jeun strict
• Pas d’examen avec PDC dans les 6 jours précédents l’UIV
• Dans les 10 premiers jours du cycle chez la femme
• Interrogatoire précis sur les risques d’allergie à PREMEDICATION
• Prescrire le produit de contraste : Vérifier l’ECBU (Examen Cytobactériologique des Urines) (fait la veille), taux d’UREE-CREAT.
• Patient diabétique à arrêt du glucophage (le jour même et 48h après)
• Consentement éclairé lu, rempli et signé pour le jour de l’examen

PREPARATIN DE LA SALLE :

• Table télécommandée « numérique » avec scopie, pédale et écran pour le radiologue
• Moyens de radioprotection : tablier, gants, cônes adaptés
• Moyens de contention : poignets, sangles, ballonnet
• Pied à sérum
• Cassettes d’avance tous formats (36-43 ; 24-30)
• Matelas, mousses, oreiller, couverture, alèse

CHARIOT DE REANIMATION

Immédiatement disponible
Contrôler et recharger mensuellement

N° de téléphone du service de réanimation

PREPARATION DU MATERIEL :

Petit matériel de radio :

• Montre ou chronomètre
• Moyens de contention, ballon de compression

Petit matériel de soin :

• Bétadine alcoolique, scrub et sérum physiologique
• Cathlon, aiguilles pompeuse et garrot
• Seringues 60mL et 10mL
• Raccord stérile avec robinet 3 voies, tubulure, panier à perf
• Compresses stériles, sparadrap et pansement
• Plateau stérile et haricot
• Bassin et pistolet homme & femme
• DAOM et DASRI

ACCUEIL DU PATIENT 

• Vérifier : identité du patient, grossesse, prescription médicale, à jeun, consentement éclairé, prémédication, diabète, glaucome, taux d’urée et de créatinine
• Rassurer le patient, ré expliquer l’examen, doit se mettre en slip strict avec casaque, doit aller aux toilettes avant examen sauf en cas de bilharziose et si présence de sonde vésicale la clamper avant l’examen

DEROULEMENT DE L’EXAMEN

• ASP 36*43 en hauteur au Potter, patient en décubitus, rayon vertical centré sur la ligne bi crête : bonne visibilité des ombres rénales et des psoas.
• Injection de PDC : hydrosoluble tri iodé sous contrôle médicale 1 à 1.5 CC par Kg. L’injection peut être rapide pour avoir un effet bolus sinon elle est normale.
• Clichés de base :
  – A 1min localisée sur les reins 36*43 en travers
  – A 3’,6’, 15’ et 30min 36*43 clichés d’ensemble
  – A partir de 6min faire tousser le patient pour dégager les uretères
• Clichés mictionnels :
  – Vessie bien pleine faire boire 1 verre d’eau au patient pour ne pas trop diluer le PDC
  – Cliché d’ensemble 36*43 en hauteur et 2 centrés sur la vessie et sur l’urètre avec 10° inclinaison podale
• Clichés per-mictionnel (pendant):
  – Homme 24*30 en travers : patient couché ou debout en OPD 20° avec un pistolet, rayon directeur perpendiculaire à la vessie. Le patient informe la manip et le médecin au moment où il urine.
  – Femme 36*43 en hauteur pour recherche de reflux vésico-urétéral ou pour recherche de ptose (vessie qui glisse) : patiente debout. On réalise des clichés en poussée lorsque la patiente urine et des clichés en retenue de face et de profil ainsi que des clichés per-mictionnel de face et de profil.
• Clichés post-mictionnel :
  24*30 en travers centrés sur la vessie pour recherche de résidu. Ce cliché est systématique chez la femme mais également important chez l’homme en cas de cancer de la prostate. On réalise aussi des ¾ pour recherche de calcul intra-mural.

L’uretère comporte 4segments : lombaire, iliaque, pelvien et intra mural. Il est animé d’ondes péristaltiques qui segmentent la colonne opaque.

• Clichés complémentaires :

Sous compression urétérale :

Intérêts : meilleurs opacification des cavités pyélocalicielles.
Contre-indications : crise de colique néphrétique récente, syndrome obstructif, traumatisme, cicatrice récente et anévrisme de l’aorte abdominale.
Technique : placer un ballon au milieu des EIAS le gonfler et arrêter en cas de douleur. Faire un léger Trendelenburg (tête vers le bas). Réaliser des clichés centrés sur les reins de face et en oblique et des tomographies. Finir par un cliché 36*43 en hauteur lors de la décompression.
¾ centré sur les reins :

Technique : 24*30 en travers on réalise simultanément une face et un profil des reins.

Point de centrage : milieu de l’appendice xiphoïde.

Centré sur la vessie :
Intérêts : en début de réplétion visualisation des empreintes gynécologiques chez la femme et des polypes chez l’homme.
Technique : 24*30 de face et en OPD et OPG (20°) réalisé en début ou en fin de remplissage et en pré ou post miction.
Autre clichés complémentaire :
+ Trendelenburg bonne visibilité des cavités pyélocalicielles
+ Procubitus bonne visualisation des uretères, déplace les gaz intestinaux
+ ¾ des uretères bonne visualisation de la progression du PDC en faisant tousser le patient

+ Tardif, cliché à réaliser le lendemain en cas de gros syndrome obstructif

Récapitulatif chronologique des clichés :

1. ASP
2. Injection du PDC
3. Clichés précoces à 3 et à 6min
4. A 4min précoce sur la vessie
5. ¾ de reins
6. ¾ sur les uretères
7. Cliché à 15min
8. ¾ de vessie
9. Dépiqué le patient
10. Sort sans uriner
11. 36*43 pré miction
12. ¾ de vessie pré miction
13. Cliché per miction
14. Cliché post miction

UE 4.4 URETEROCYSTORETROGRADE

CHEZ LA FEMME

Définition :
C’est l’étude morphologique de la vessie et de l’urètre chez la femme.
Etude par voie rétrograde après la pose d’une sonde urinaire dans la vessie. Le remplissage se fait que par voie antiphysiologique.

INDICATIONS :

• Infection urinaire qui explique un reflux vésico urétral
• Malformations
• Tumeurs
• Bilans d’extensions régionale (ex : cancer des ovaires)

CONTRE – INDICATION :

• Femme enceinte
• Résidu de PDC
• Infection urinaire (ECBU positif) en cours non traité

PRISE DE RDV :

• Dans les 10 premiers jours du cycle
• ECBU négatif
• Inutile d’être à jeun
• Prescrire le PDC

PREPARATION DE LA SALLE :

• Table télécommandée avec scopie
• Ecran et pédale pour le radiologue

PREPARATION DU MATERIEL :

• Plateau stérile, gants stériles, compresses stériles
• Sonde urinaire pour femme
• Seringue de 10 CC (ml)
• Ampoule de sérum phi de 10 CC (ml)
• Raccord et tubulures
• Vaseline stérile
• Mercryl ou dakin ou Bétadine bleu pour petite toilette
• Pied à perfusion
• Haricots
• Pistolet spécifique

PDC :

• Hydrosoluble, ionique TELEBRIX 12 SODIUM en flacon de 250ml
• Remarque : la vessie peut contenir 500ml donc on complète avec un flacon de 250ml de Nacl à 0.9%

ACCUEIL :

• Vérifier l’identité
• Vérifier les résultats de l’ECBU
• Vérifier la prescription
• Vérifier le consentement éclairé
• Si présence d’un KT sus pubien le clamper
• Donner une casaque, doit être nue en dessous

DEROULEMENT DE L’EXAMEN :

• Vessie pleine
• ASP couché : vérifier la réplétion de la vessie et visualisation de calculs (bilharziose)
• Préparation de PDC et du sérum phi
• Désinfection soigneuse de la vulve et du méat
• Le radiologue met la sonde urinaire stérile à ce moment on observe un flux d’urine
• On vidange totalement la vessie dans le haricot
• Le radiologue gonfle le ballonnet présent sur la sonde
• On fixe la sonde à la peau de la patiente présent avec du sparadrap
• On raccorde la sonde à la tubulure de PDC purgée à l’aide d’un raccord
• On effectue un remplissage doux et modéré

PRISE DE CLICHES :

• Surveillance de la progression du remplissage sous scopie
• Clichés à la demande du radiologue selon l’intérêt de face ou en oblique en début de réplétion
• Remplacer le PDC terminé par le sérum phi
• En réplétion cliché de face et de ¾ et profil sur la vessie
• Arrêt du sérum phi si elle a envie d’uriner
• Dégonfler le ballonnet et retirer la sonde
• Clichés debout en poussée et en retenue (descente d’organe)
• Clichés per-mictionnel bonne visualisation de reflux vésico urétral et étude de l’urètre féminin
• Cliché debout permet de face et de ¾ une bonne étude de l’urètre dans son intégralité

FIN D’EXAMEN :

• La patiente va aux toilettes pour vider la vessie
• Dernier cliché post mictionnel centré sur la vessie
• Nettoyer et ranger le matériel

 

CHEZ L’HOMME

Définition :

Etude de l’urètre masculin et de la vessie avec la mise en évidence d’un éventuel reflux vésico-urétéral et d’une sténose de l’urètre.

Examen pénible car le remplissage de la vessie se fait de façon antiphysiologique.

INDICATIONS :

• Recherche de reflux vésico-urétéral
• Recherche d’une sténose (rétrécissement) de l’urètre (partie prostatique)
• Bilan d’extension loco-régionale : cancer prostate ou vessie

CONTRE – INDICATION :

• ECBU positif
• URETRORAGIE

PRISE DE RDV :

• Non à jeun
• Pas de PDC radioopaque
• ECBU négatif
• Prescrire le PDC pour la cysto
• Consentement libre et éclairé à remplir

MATERIEL :

• Sonde à ballonnet type Foley n°12
• Ampoule de 10 cc de sérum physiologique
• PDC : TELEBRIX 12 SODIUM hydrosoluble ionique (150 cc) (et souvent un 2^ème PDC est utilisé pour mieux voir l’urètre : TELEBRIX 35 car est plus concentré en iode)
• Seringue de 10 cc et de 20 cc
• Raccords et tubulures
• Vaseline stérile
• Compresses stériles
• Gants stériles

ACCUEIL DU PATIENT :

• Vérifier l’identité
• Vérifier le consentement éclairé
• Vérifier la prescription
• Vérifier les résultats ECBU
• Donne une casaque
• Ne pas faire vider la vessie
• Expliquer le déroulement de l’examen
• Si présence d’un cathéter sus pubien, le clamper

DEORULEMENT DE L’EXAMEN :

• ASP localisé sur la vessie
• Préparer la seringue de 20 cc de TELEBRIX 35
• Désinfection du méat urétéral au dakin ou Mercryl
• Le radiologue introduit la sonde de Foley jusqu’à 2cm dans la verge puis gonfle le ballonnet puis fixe la seringue et réalise une injection douce et modérée
• Cliché 24*30 divisé en 2 centré sur le trajet de l’uretre en oblique
• Quand le TELEBRIX 35 arrive à la vessie le radiologue remplace la seringue par la perfusion contenant le T12

CLICHES :

• En cours de réplétion : face, ¾, profil
• En fin de réplétion : face, ¾, profil
• 36*43 si reflux
• Clamper la tubulure, dégonfler le ballonnet et retirer la sonde
• Clichés per mictionnels
• Clichés post mictionnels

CYSTOGRAPHIE SUS PUBIENNE CHEZ L’HOMME ET LA FEMME

Définition :
Opacification de la vessie par ponction directe par voie percutanée sus pubienne.

INDICATION :

• Quand le cathétérisme de l’urètre est impossible

CONTRES INDICATIONS :

• ECBU positif
• Trouble de la coagulation (plaquette, prothrombine)

PRISE DE RDV :

• Non à jeun
• Femme dans les 10premiers jours du cycle
• Consentement éclairé
• Venir vessie pleine
• Prémédication anxiolytique
• Prescrire le PDC : TELEBRIX 12 SODIUM

PREPARATION DE LA SALLE :

• Télécommandée avec scopie

MATERIEL :

• Plateau stérile
• Gants, compresses stériles, pansements
• Petit champs troué stérile
• Kit de ponction sus pubienne (trocart, guide…)
• Bistouri
• Xylocaïne 1%
• Seringues et aiguilles
• Haricot

PDC :

• TELEBRIX 12 SODIUM

DEROULEMENT :

• ASP couché pour vérifier si la vessie est en réplétion
• Le radiologue désinfecte et pose le champ stérile, anesthésie locale
• Incision 2 travers de doigt au dessus du pubis
• Ponction légèrement ascendante : l’urine confirme la pénétration dans la vessie
• Vidange de la vessie par le KT dans un verre à pied
• Réinjection du PDC en quantité inférieure à celle de l’urine prélevée

PRISE DE CLICHES :

• Centrés sur la vessie de face, ¾, profil à des degrés de réplétion vésicale différents et en réplétion complète
• Clichés per et post miction

RISQUES :

ILS SONT NULS LORSQUE LA VESSIE EST BIEN PLEINE LORS DE LA PONCTION ET SI L’ASEPSIE EST RIGOUREUSE

INTERETS :

Etude de la vessie et de l’urètre masculin de façon physiologique par voie descendante : cette méthode est impérative lorsque le cathétérisme rétrograde est impossible.
L’introduction du PDC directement dans la vessie permet une meilleure concentration.

URETERO-PYELO-RETROGRADE (sonde JJ)

Technique se réalisant au bloc opératoire :
C’est un examen en général pratiqué sous anesthésie qui consiste à injecter du PDC dans l’uretère au moyen d’une sonde urétérale après avoir fait une cystoscopie et qui recherche une obstruction sur l’uretère (lithiase, tumeurs de l’uretère, rétrécissement).
Cet examen est souvent couplé à une montée de sonde urétérale.

Cystoscopie :
Son principe consiste à explorer la paroi de la vessie à l’aide d’un endoscope (fibre optique) introduit par les voies urinaires.

 

 

 

 

 

UE 4.4 MAMMOGRAPHIE

Accueil de la patiente

Interrogatoire :

• Age
• Statut hormonal,
• Antécédents…
• Si elle a pris des pilules depuis longtemps

Si elle est jeune il faut la réaliser dans les 10 premiers jours du cycle car les seins sont moins tendus et sur qu’elle ne soit pas enceinte.

Cas particulier : l’homme

Position :

• Debout, assise

Incidences :

• Face, oblique à 45°, profil strict
• 2^ème intention : centrée et agrandie.

Mammographie Numérique

BUTS :

Améliorer les performances de la mammographie analogique.

Avantages cliniques :

• Une meilleure analyse des seins denses
• Une réduction de dose
• Une meilleure visualisation des microcalcifications

Rapide ++

Création d’un dossier numérique : ARCHIVAGE

Ecran radio-luminescents :

• Ecrans de haute résolution
• Exploitation optimale de l’acquisition
• L’image peut être stockée et transférée
• Coût avantageux

Capteurs numériques plein champs :

• Matrice bi-dimensionnelle de pixels
• Détecteurs différents selon les constructeurs
• Tailles des pixels variables : 100m,75m, 50m
• Résolution contraste variable

Avantages pour le manipulateur :

• Techniques traditionnelles de positionnement
• Obtention optimale et instantanée des images
• Logiciel de marquage automatique
• Optimisation automatiques des paramètres
• (Un environnement libéré du film radiologique et des artéfacts conventionnels)

Avantages pour la patiente :

• Examen plus rapide
• Plaque de positionnement tiède, (écrasement moindre)
• Irradiation moindre

Critères de Qualité en Mammographie.

La réglementation radiographique exige un contrôle régulier de la qualité des appareils en mammographie.

Contrôle de qualité de traitement du film : Quotidien !

Contrôle de qualité de l’appareil de Mammographie : Hebdomadaire.

Contrôle Qualité Quotidien Numérique +++

• Vérification de l’ambiance lumineuse de la salle d’interprétation à l’aide d’un luxmètre
• Affichage de la mire sur l’écran de lecture :
  • Vérifier la présence de déformation géométrique
  • Vérification du contraste
  • Vérification de la présence d’artéfact d’affichage.
• Numériseur
  • Vérification du contraste
  • Vérification de la présence d’artéfact

Contrôle Qualité Hebdomadaire Numérique

• Utilisation d’un fantôme anthropomorphique
• Détermination des paramètres d’acquisition :
  • Exposer le fantôme en mode automatique avec la plaque de compression en place et noter les paramètres d’exposition (KV, mAs) choisis par l’exposition automatique.
  • Relever les KV et les mAs

• Qualité de l’image :

Visualisation de microcalcifications, de masses, et de fibres.

• Signal rapporté au bruit :

Déterminer 2 régions d’intérêts une dans la zone foncée (tissus adipeux) et une dans la zone claire (glande) et calculer le rapport.

Mammographie Indications : Diagnostic ++

Anomalie palpable

Symptôme : mastodynie (inflammation de la glande), écoulement mammelonnaire, modification cutanée…

Mammographie Indications Dépistage

Entre 50 et 74 ans : dépistage organisé

• Asymptomatique : tous les 2 ans

Mammographie DEPISTAGE

Entre 40 et 49 ans :

• Dépistage : bénéfice en mortalité faible, seulement après 10 ans de dépistage optimal. Risque de FAUX POSTIFS car les seins de la patiente sont encore denses.
• Désir de la patiente : mammographie tous les 2 ans

Informer bénéfice / effets délétères

Après 75 ans :

• Recommandée tous les 2 ans en fonction des conditions vies / co-morbidité

Femmes à Haut Risque :

• Prédisposition familiale
• ATCD d’Hyperplasie Atypique
• ATCD d’irradiation thoracique thérapeutique avant 30 ans

Mammographie tous les ans

Organisation du dépistage

OMS dit :

On doit pratiquer un dépistage si : il y a plus de 49000 cas de cancer par an, il y a plus de 120000 décès par an, il faut un test simple et efficace peu couteux, il faut que l’intervention soit précoce

But : Détection des petits cancers sans atteinte ganglionnaire

Début du dépistage en France en 2004

En 2001 : création d’un cahier des charges régissant le dépistage

L’avantage du dépistage est la 2^ème lecture (donc par deux radiologues différents) car 6 à 8% de détection en plus.

Cela nécessite une organisation nationale par le ministère de la santé et l’institut national du cancer sous la responsabilité des agences régionales de santé qui contrôlent la qualité des mammographes.

Habilitation des centres :

• 500 mammos par an par radiologue
• Adhésion au cahier des charges et convention avec l’assurance maladie et contrôle qualité du mammographe.

1^ère lecture : faite sur place

Incidences de face et en oblique pour chaque sein

+/- compléments si nécessaire

2^ème lecture : centralisée, faite par un radiologue volontaire, interprétant au moins 1500 mammos par an et ayant eu une formation spécifique.

Cout d’un dépistage : 67 à 165 euros pour l’assurance maladie

Taux de participation en 2008 : 52,5 %

Il faudrait atteindre un taux de 70% pour qu’il soit efficace. Et si le taux n’augmente pas le dépistage sera supprimé.

Mammographie : Densités Elémentaires

• Densité Graisseuse: tissu adipeux
  • Crée le contraste radiologique
  • Lobules graisseux entre les éléments conjonctivo-glandulaire
  • Graisse sous cutanée

• Densité Hydrique: Eléments conjonctivo-glandulaires

• Densité Calcique: macro ou microcalcifications (seul 0,5mm)

Mammographie : Réalisation

Face = CC (cranio caudale)

Oblique externe = MLO (médio latéro oblique)

Minimum 2 incidences :

Profil Strict = LM (medio latéral)

Compléments : face tournée (dégage le bord externe du sein), compression localisée, agrandissement

FACE : CC

• Appareil à 0°
• Patiente face à l’appareil,
• Les épaules bien détendues

OBLIQUE : MLO

• Appareil incliné à 45°
• Le porte cassette est parallèle au bord antérieur du pectoral
• Le bras est écarté et le coude est plié

PROFIL STRICT (interne) : LM

Le porte cassette est vertical placé entre les deux seins (profil interne). L’axe du sein doit être parfaitement horizontal.

Mammographie : Analyse

1. Valider les Critères de qualité et de réussite :

• Positionnement correct
• Absence de flou
• Contraste optimal

But : Bien radiographier TOUTE la glande mammaire ( ! Cancer manqué), avec des conditions optimales (lecture facilitée)

Incidence de Face :

• Mamelon centré, bien dégagé
• Absence de flou
• Absence de pli cutané
• Absence d’artéfact
• Visibilité de la glande en externe

 

Incidence en Oblique Externe :

• Mamelon centré, bien dégagé
• Absence de flou
• Absence de pli cutané
• Absence d’artéfact
• Pointe du pectoral à hauteur de la ligne mammelonnaire
• Visibilité du sillon sous mammaire.

Incidence de profil :

• Visualisation du muscle pectoral
• Visualisation du sillon sous mammaire
• Mamelon bien exposé et centré
• Absence d’artéfact
• Absence de flou
• Absence de pli cutané

Il ne doit pas y avoir plus de 1 cm de différence entre les distances horizontales mamelon-bord des incidences de face et en oblique externe

2. Lecture : technique

• En MIROIR : facilité +++
• ORDONNEE :
  • Zone graisseuse (noires) : rétro glandulaires, quadrants internes, sous cutanée
  • Contour de la glande
  • Tissu fibro glandulaire (blanc)
  • Région rétro aréolaire
• COMPARAISON AVEC LES CLICHES ANTERIEURS

 

La densité glandulaire variable ???

• Age
• Cycle
• Patiente à l’autre

Charpente conjonctive : identique et reconnaissable dans le temps. Comparaison Clichés ANT +++

Classification BI-RADS :

Type 1 : Seins presque entièrement graisseux. Gl. Mammaire < 25%

Type 2 : Seins graisseux hétérogènes (opacités glandulaires éparses). Glande entre 25  et 50%

Type 3 : Seins denses hétérogènes (masses difficiles à détecter). Glande entre 50 et 75%

Type 4 : Seins extrêmement denses. Glande > 75%

LES MASSES :

= lésions visibles sur 2 incidences au moins

• Masse Ronde, densité > glande

BORDS NETS :

• Kyste*
• Fibro adénome polylobé*
• Hamartome*
• Dystrophie  localisée
• Galactocèle*
• Abcès collecté

BORDS FLOUS :

• Dystrophie*
• Cancer

• Masse Ronde, Densité graisseuse, densité mixte

• Lipome*
• Kyste huileux
• Clarté péri-tumorale
• Ganglions
• Hamartome*

• Masse Stellaire

• Cancer
• Nodule fibreux d’Aschoff*

LES CALCIFICATIONS :

• Foyer = au moins 5 calcifications sur 1cm²
• Cliché AGRANDIT, dans 2 incidences orthogonales

Bénin :

• Forme foyer : ROND
• Calcifications rondes, poussiéreuses, centre clair

Malin :

• Forme : complexe, linéaire, triangulaire à pointe mammelonnaire
• Calcifications polymorphes, linéaires, branchées (X, Y, Z)

à Nécrose tumorale calcifiée : moulent lumière d’un canal, prend forme d’un arbre galactophorique

Les Distorsions Architecturale :

• Convergence de travées glandulaires sans masse.
• Pot chirurgie
• Cancer invasif
• Cicatrice radiaire (Aschoff)
• Adénose sclérosante*

Classification de l’ACR système BI-RADS (2001)

ACR_1 : Mammographie normale

ACR₂ : Bénin. Pas de surveillance, pas d’examen Complémentaire.

ACR ₃ : Probablement bénin => surveillance à court terme

ACR₄ : Suspect

1. Faible
2. Intermédiaire
3. Modérée

• Vérification histologique

ACR₅ : Malin

ACR₆ : Cancer prouvé en histologie

ACR₂ :

• Opacités rondes avec macrocalcifications (adéno fibromes, kystes)
• Opacités ovalaires à centre clair (ganglions intramammaire)
• Densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome)
• Kystes
• Cicatrices connues
• Macrocalcifications isolés
• Microcalcifications annulaires, arciformes, sédimentées
• Calcifications vasculaires

ACR₃ :

• Opacités rondes ou ovales, discrètement polycyclique, non typiquement liquidiennes en écho
• Asymétrie focales de densités concaves
• Microcalcifications rondes et régulières

ACR₄ :

• Image spiculée sans centre dense
• Opacité non liquidienne ; à contours microlobulés ou masqués
• Distorsion architecturale
• Hyperdensités localisées
• Microcalcifications poussiéreuses, nombreuses et groupées, punctiformes, irrégulières, à contours anguleux, peu nombreuses

ACR₅ :

Microcalcifications :

• Linéaires, ramifiées (X, Z, X)
• Irrégulières, à contours anguleux très nombreuses
• Topographie galactophorique, canalaire
• Evolutive

Opacité mal circonscrite à contours flous, irréguliers

Opacité spiculée à centre dense

Mammographie : points Importants

Couplée à l’examen clinique ++

Très sensible : proche de 90%

…seins denses : sensibilité diminue

Spécificité : VARIABLE selon les lésions

HAUTE : fibroadénome Ca²⁺, ggl, lipome, hamartome, image stellaire typique

…Anomalie autre : Spécificité diminue

• ECHO +/- IRM

IMAGERIE INTERVENTIONELLE INDICATIONS

ACR ₄

• Evite beaucoup de biopsies chirurgicales pour les lésions bénignes

ACR ₅

• Optimiser traitement chirurgical
• Connaissance du diagnostic avant intervention
• Technique du ganglion sentinelle (repérage pré op)

ACR ₃ 

• Si ATCD familiaux, personnels….
• Si mauvaise compliance (c’est difficile à réaliser)

Mammographie, Stéréotaxie

• 3 clichés : 0°,-15°, +15°
• Cible indiquée par curseur sur clichés à calcul des coordonnées spatiales de la cible
• Désinfection cutanée, anesthésie locale
• Introduction de l’aiguille
• Contrôle en cours et fin de procédure
• Par réalisation nouveaux clichés
• +/- large clip selon taille de lésion initiale.
• ( ! migration dans l’axe de compression)
• Clichés des prélèvements

Pour les FOYERS de MICROCA²⁺ : MACROBiopsie

Pour les OPACITES  non vues ou trop petites en ECHO : MICROBiopsie.

Imagerie interventionnelle : techniques de prélèvements

MACROBIOPSIE assisté par le vide :

• Système coaxial avec aspiration par le vide
• CALIBRE 8 à 11G fenêtre 20mm
• Pour les FOYER de MICROCA²⁺
• Sous STEREOTAXIE (ECHO, IRM)

Mammotome (table dédiée)

• Clichés réalisés à 0°, +15°, -15° permettant le repérage dans les 3 plans de la lésion
• Installation du matériel et réalisation d’une anesthésie locale (Xylocaïne adrénalinée)
• Après une minime incision cutanée, positionnement motorisé dans le porte aiguille
• Installation du pistolet Vacora dans le prote aiguille
• Activation du système de prélèvement et répétition du geste en effectuant une rotation de 2 heures (rotation de l’aiguille) entre chaque prélèvement.
• Les prélèvements sont ensuite déposés sur un filtre humide, radiographiés puis placés dans des casettes et transportés dans un formol
• Compression forte du sein pendant quelques minutes et réalisation d’un pansement compressif.

Imagerie interventionnelle : Repérage pré opératoire

Lésion infra clinique à localise la lésion pour chirurgie conservatrice

• Masse visible en écho :
  • Marquage feutre sur la peau
• Lésion visible en mammo :
  • Mise en place d’un Hameçon
    • Projection orthogonale
    • Stéréotaxie
    • Contrôle per opératoire par radio pièce opératoire.

 

 

UE 4.4 HYSTEROGRAPHIE

Hystérographie

Définition

Appelée aussi hystérosalpingographie c’est une opacification de la cavité utérine et des trompes à l’aide d’un produit de contraste hydrosoluble. C’est un acte diagnostic et thérapeutique.

L’appareil génital féminin est constitué :

• De 2 glandes exocrine et endocrine : les ovaires
• D’un système d’excrétion et de nidation : l’utérus et les trompes

L’utérus est une cavité musculaire médiane et rétropéritonéal

Il est constitué de 3 parties :

• Le corps : triangulaire à base supérieure dont les deux extrémités de la base s’appellent les cornes
• L’isthme : en forme de cylindre
• Le col : dont la partie externe appelé exo col fait saillie dans le fond du vagin

Le fond utérin et les trompes sont recouverts par le péritoine.

Indications :

• Métrorragie (saignement en dehors des règles)
• Bilan de stérilité
• Tumeurs bénignes ou malignes

Contres indications :

• Grossesse
• Salpingite
• ECBU positif
• Hémorragie trop importante
• Fièvre et perte blanche

Prise de rendez-vous :

• Pratique l’examen dans les 10 premiers jours du cycle
• Pas de produit de contraste depuis au moins 5 jours
• ECBU à réaliser si doute
• Prescription médicale d’une couverture antibiotique (éviter les infections)
• Remettre le consentement éclairé
• Prescription Spasfon® en suppositoire (pour la douleur) qu’elle doit mettre le matin de l’examen

Dans la salle :

• Table télécommandée numérique avec écran portatif et pédale de scopie
• Moyens de radio protections : tablier plombé et cache thyroïde, cône circulaire
• Moyens de contention : étriers
• Moyens de confort : matelas de table et alèse, et absorbex

Matériel de la salle :

• Chariot d’urgence et numéro de téléphone de la réanimation
• Embouts : arrivé des fluides (oxygène et aspiration sous vide)
• Tensiomètres et stéthoscope
• Lampe ou scialytique
• Tabouret
• Desserte (table)
• Poubelles (DASRI et OM)

Matériel spécifique pour l’hystéro :

• Doigtier jetable pour le toucher vaginal (pour repérer le col)
• 2 champs non troués stériles pour la table pour mettre sous la patiente
• 1 paire de gants stérile pour le radiologue
• 1 hystéromètre pour mesurer la longueur du vagin
• Des speculums de différentes tailles
• 1 pince longuette stériles (ou on bloque une compresse avec de la Bétadine pour désinfecter le col)
• 1 seringue de 20 ml pour le produit de contraste
• Du savon liquide stérile et de la Bétadine gynéco
• Tulipe (pour positionner au niveau du col)

Produit de contraste : HEXOBRIX 20 ml suffise.

2 techniques possibles :

• Avec la canule de Bommekear appelé aussi tulipe stérile, jetable, de diamètre différent (25, 30, 35 mm) relié à un système d’aspiration pour créer une éclampsie entre la tulipe et le col utérin.
• Avec un Cathéter maintenu à l’intérieur de l’utérus par un ballonnet (ballon gonflé après le col)

Accueil de la patiente :

• Vérifier l’ECBU ainsi que la date des dernières règles (perte ou pas)
• Vérifier le consentement éclairé : questionnaire et signature
• Donner une casaque à la patiente, doit être nu sous la ceinture
• Faire vider la vessie de la patiente
• Expliquer le déroulement de l’examen et rassurer au maximum la patiente

Déroulement de l’examen :

• Table horizontal, recouverte d’une alèze avec un oreiller et des étriers
• Faire un ASP centré sur le petit bassin pour visualiser l’ensemble de petit bassin,

Intérêt : vérifier les constantes, rechercher des calcifications, toute modification des contours gynécologiques ou présence de corps étrangers intra-utérin (stérilet)

• Placer la patiente en position gynécologique
• Le radiologue effectue un toucher vaginal
• Mise en place du speculum
• Désinfection du col (compresses Bétadine gynécologique (verte) au bout de la pince longuette)
• Applique la tulipe sur le col
• Branche le système d’aspiration et retire le speculum
• Injection du produit de contraste avec prise de clichés

Prise de cliché :

• Couche minces de face pour mettre en évidence les lésions endothéliales de petit volume
  • La patiente est en décubitus dorsal et on injecte un petit volume
• Réplétion complète de face pour une étude morphologique, mensuration de l’ensemble de la cavité et visibilité des ostiums tubaires
  • La patiente est en décubitus dorsale et l’utérus est rempli de PdC
• Obliques en réplétion complète pour une bonne visualisation des pavillons et des tumeurs
• Profil de l’utérus en réplétion pour une bonne analyse de l’isthme dans une incidence perpendiculaire et observer la position +/- rétro versé de l’utérus
• Evacuation précoce avec suppression de l’aspiration et de la canule permet de voir l’endocol car le PdC le moule bien (non visible avant à cause du matériel)
• Evacuation tardive en grand champs pour visualiser un bon brassage péritonéale
  • Cassette 36×43 car on veut voir beaucoup de chose

Problèmes particuliers :

Hydrosalpinx : trompe dilatée, pleine de liquide de stase : risque d’infection donc prescription d’une cure d’antibiotique

Hémorragie génitale : présence d’un petit caillot visible avec le PdC

Spasme de l’isthme : non opacification tubaire en réplétion : injection intraveineuse d’un spasmodique durant l’examen

Risques :

Lipothymie due au stress : prescription d’un anxiolytique 1 heure avant l’examen

Allergie : rare

Petite hémorragie de faible durée avec grosses douleurs de règles

Perforation utérine

Résultats normaux :

• L’utérus est normalement antéversé anté-fléchi
• On distingue bien les 3 parties de l’utérus
  • La cavité cervicale (col) qui est fusiforme dont les bords sont finement hérissés (vue lors de l’évacuation)
  • L’isthme qui est cylindrique à bords réguliers
  • La cavité utérine de face qui est en forme de triangle isocèle de 5 à 6 cm de cité et de profil qui est piriforme
• Les trompes sont symétriques et sont constituées de 4 parties :
  • 1^ère portion interstitielle de 1cm d’aspect conique à l’origine séparée de la corne par une fine bande clair qui correspond à l’empreinte d’Aran
  • 2^ème portion latéro-isthmique de 5 à 7cm de faible calibre à bord très irrégulier
  • 3^ème portion ampullaire de 5 à 6cm de longueur ayant des plis fins et réguliers
  • 4^ème portion infandibulaire rarement visualisé

Cathétérisme tubaire dans le cadre de stérilité :

Méthode proposées pour lever certains obstacles de siège tubaire proximal

Révolution dans le diagnostic et le traitement des infertilités féminines

Définition :

• Opacification sélective au bilatérale des trompes
• Méthode ancienne, utilisée depuis 1980
• Diagnostic différentiel, entre spasme et obstacle vrai
• Peut suffire à elle seule à lever certains obstacles et éviter d’autres investigations lourdes

Stratégie radiologique

Hystérosalpingographie à visée diagnostic

• Si trompes perméables – STOP
• Si diagnostic d’obstacle tubaire proximal

Cathétérisme sélectif d’une ou des trompes

• Recanalisation – SUCCES
• Obstacle franchi mais trompes anormales = autres méthodes non rayons X
• Obstacle infranchissable = autres méthodes non rayons X

Matériel spécifique

Salpingographie sélective

• Sonde à double ballonnet de Mencini
• Sonde béquillée 7F et guide 0,35mm de diamètre

Cathétérisme sélectif

• Micro-cathéter 3F
• Micro-guide hydrophile 0.25mm de diamètre : risque de dissection

Résultats

Réussite élevée dans les cathétérismes sélectifs

• Cathétérisme sélectif dans 71% à 92% des procédures avec un taux de succès entre 62% et 90%

Phénomène de ré-obstruction secondaire

• 6 à 12 mois sans grossesse : seulement 62% des trompes reperméabilisées restent perméables
• Nouvelle procédure tous à fait envisageable

 

UE 4.4 EXPLORATION DU SYSTEME DIGESTIF

Produits de contraste utilisés

Baryte

Le produit de contraste utilisé pour ces examens est la baryte (non iodé) :

• Sulfate de baryum
• Sel insoluble utilisé pour le digestif
• Poudre blanche cristalline
• Suspension prête à l’emploi ou poudre pouvant être diluée
• Toujours agiter avant utilisation

Contre-indications absolues :

• Perforation du péritoine (pneumopéritoine)
• Post chirurgie récente
• Dans le cadre d’une urgence
• Hypersensibilité exceptionnelle
• Si suspicion ou risque de perforation : utilisation d’un produit de contraste hydrosoluble.

Il est interdit d’injecter de la baryte à mort du patient

• La baryte s’utilise exclusivement par voie orale ou rectale.

Caractéristiques :

• Moins nocif pour les alvéoles que les hydrosolubles

Inconvénients : pas d’autres examens RX sur la région pendant 5 jours ! (surtout  TDM)

Utilisation : Dilué à 50% dans la plupart des examens (ou pure)

Exemples de produit baryté :

• Micropaque 100g/100ml
• Microstrast (surtout les parties hautes du tube digestif pharynx-hypopharynx)

Hydrosolubles

Si contre-indication à l’utilisation de la baryte : les triiodées hydrosolubles pour examen digestif :

Caractéristiques :

• Haute osmolalité – ionique :
  • Opacification du tube digestif par voie orale ou rectale. Mais moins bonne adhérence aux parois digestives.
• Utilisé pure ou dilué à 50% selon l’examen
• Scherring : Gastrographine (amidotrizoates de sodium et de méglumine)
• Guerbet : Télébrix gastro (ioxitalamate) – Télebrix hystero (voir vaginale)

Contre-indications :

• Pas d’injection intraveineuse
• Ne pas utiliser en cas de fausse route (intolérance de ce produit dans les bronches)

Préparation du matériel

Préparation de la salle

• Salle propre rangée et chauffée
• Table avec de la haute tension : 100 KV + cellule centrale
• Matériel de radioprotection
• Chariot d’urgence dans le service

Préparation du petit matériel

Pour tous les examens, petit matériel :

• Oreiller, drap, alèze
• Ballons de compression, louche

Pour les lavements :

• Bassin gonflable victoria, Vaseline, gants
• Pied à perfusion réglable en hauteur
• Kit comprenant :
  • Poche plastique
  • Tuyau + canule + clamp

Pour les examens par voir orale :

• Verre, +/- paille
• De la grenadine pour aromatiser le PDC chez les enfants

Préparation du patient

Prise de rendez-vous :

• 10 premiers jours du cycle chez la femme de préférence
• Contre-indications formelle chez la femme enceinte
• A jeun strict +++ depuis au moins 8 heures
• Vérification si pas d’autres examens avec PDC, pas de contraste ingéré depuis 6 jours
• Prévenir que l’examen peut être long à pour certains, plusieurs heures dans le service !!

Préparation physique

• En slip, torse nu avec casaque, abdomen dégagé
• Pas de bijoux sur la zone
• Expliquer le déroulement de l’examen
• Vérifier la demande

Pour les lavements barytés 3 jours avant l’examen : régime sans résidus (sauf urgences).

• Sans laitage
• Sans matière grasse
• Sans féculents (sauf riz et pâtes)
• Sans fruit ni légume
• Pas de fibre
• Pas de boissons gazeuses

Et la veille de l’examen boire : Colopeg et Prepacol ou Microlax ou Normacol (2 litres)

Modificateur du comportement

Péristatogènes :

• Stimule le péristaltisme donc augmente la vitesse de digestion : Primpéran®
• Eau glacée, faire manger le patient

Antispasmodiques :

• Inhibe la motricité et lève les spasmes : atropine ou glucagon

1^er cliché : ASP

Avant tout examen contrasté

L’ASP permet d’apporter différents renseignements (debout) :

• Calcifications (rénale, lithiase, aorte abdominale…)
• Reste de produit de contraste d’un examen précédent
• Patient mal préparé (reste de résidus dans le colon)
• Patient pas à jeun (niveaux hydro-aériques dans l’estomac)
• Contre –indication pour réaliser un examen avec la baryte (pneumopéritoine)
• Recherche d’occlusion
• Visualisation de corps étranger
• Cliché de référence : voir les coupoles pour ne pas voir de croissant gazeux (pneumopéritoine)

LE TRANSIT OESOPHAGIEN

Le transit œsophagien est une étude fonctionnelle et cinétique du transit. Etude morphologique des parois, glissement de l’œsophage. Examen radiologique permettant l’étude de l’œsophage à l’aide d’un produit de contraste rendant visible l’organe à explorer.

Indications :

• Recherche de la cause d’une dysphagie (difficulté à avaler, à manger)
• Cancers
• Reflux
• Varices œsophagiennes
• Bilan de réalimentation
• Suspicion de fistule

Cliché sans préparation : radiographie pulmonaire de face

L’examen :

• Patient si possible debout ou en légère inclinaison :
  • Lui donner le verre de PDC peu dilué (en tout 150ml pour l’examen)
  • Lui dire d’en mettre dans la bouche sans avaler
  • Avaler par petite gorgée
  • Suivre le PDC sous scopie pour vérifier qu’il n’y ai pas de fausses routes

Clichés de Trendelenbourg : tête vers le bas

TOGD (transit œsophagien gastroduodénal)

Examen radiologique permettant l’étude de l’œsophage de l’estomac, du duodénum à l’aide d’un produit de contraste rendant visible l’organe à explorer.

Indications :

• Dysphagie ; douleurs épigastriques
• Tumeurs malignes
• Ulcère ou gastrite
• Hernie hiatale (par glissement, par roulement)
• Post-chirurgicale ; gastroplastie pour obésité

Examen

Patient debout :

• Estomac de face
• Estomac de profil
• Petite courbure de l’estomac : OPG

Faire boire une première gorgée de contraste très peu diluée pour tapisser les parois de l’estomac (le patient boira en tout environ 150ml de produit)

Clichés pour la réplétion gastrique : bien dégager toutes les faces de l’estomac

Patient couché :

• Décubitus : bulbe + cadre duodénal : OPG
• Procubitus : bulbe + cadre duodénal en réplétion : OAD ; estomac de face + anses jéjunale

Clichés pour voir le passage de produit de contraste

LE TRANSIT DU GRELE

Examen radiologique permettant l’étude de différents segments de l’intestin grêle à l’aide d’un produit de contraste qui rend visible l’organe exploré. Exploration ingrate, longue et difficile et très irradiante.

Examen de moins en moins réalisé au profit de l’entéroscanner.

Indications :

• Douleurs abdominales inexpliquées
• Hémorragie digestive
• Maladie de Crohn
• Syndrome de mal absorption
• Tumeurs malignes
• Polypes et diverticules

Examen

Méthode en petite quantité : technique de Chérigier

• Baryte pure : 100 ml

Peu de baryte et beaucoup de patience. 4 à 6 heures d’examen.

Etude anse par anse avec peu de superposition.

On fait boire en une seule fois et on attend que le produit passe. On utilisera les accélérateurs de transit.

Méthode en grande quantité : technique de Bodard

• Baryte diluée à 50% : 300 ml à 400 ml

Plus rapide : 1 à 3 heures

On fait boire au fur et à mesure la baryte

Attention à la réplétion excessive du grêle qui entraine des superpositions.

LE LAVEMENT BARYTE

Examen radiologique permettant l’étude de tout le cadre colique à l’aide d’un produit de contraste qui rend visible l’organe à explorer. Le produit sera introduit dans le cadre colique par voie rectale.

Indications :

• Alternance diarrhées / constipation
• Volvulus (bride, nœuds)
• Polypes (vers dedans) / diverticules (vers dehors) : petites boules
• Rectorragie
• Sub-occlusion
• Maladie de Crohn
• Cancers coliques
• Cartographie préopératoire

Examen :

Préparation environ 1.5 L de produit dilué à 50% avec de l’eau tiède directement dans la poche. Mettre la poche sur un pied à perfusion.

• Mettre de la vaseline sur la canule
• Mise en place de la canule
• Faire passer le produit doucement

Les clichés seront pris lors de la progression du produit de contraste. Faire les clichés en rapport avec la disposition des différentes parties de l’intestin.

Clichés

Patient en décubitus :

• Rectum de face
• Sigmoïde – OPG + Rx incliné crânial
• Rectum de profil – patient sur côté gauche
• Angle gauche – patient sur côté gauche
• Angle droit – OPG
• Caecum de face et OPG ou OPD
• Ensemble du cadre colique

Patient en procubitus :

• Ensemble du cadre colique

Patient en décubitus après évacuation :

• Ensemble du cadre colique
• Etude de la muqueuse

Fin de l’examen

• Donner du papier pour essuyer la bouche si examen oral
• Indiquez si il y eu des problèmes dans le dossier du patient
• Sortir les différents clichés et les numéroter
• Relever la dose totale de l’examen
• Coter l’examen
• Ranger et nettoyer
• Vider le PDC dans la poubelle et non dans l’évier

UE 4.4 S2 : Explorations radiologiques de projection

OBJECTIFS

• Maîtriser le fonctionnement du matériel d’imagerie de projection
• Mettre en œuvre les examens radiologiques étudiés dans le respect des règles de bonnes pratiques
• Intégrer les critères de qualité des explorations radiologiques de projection
• Mettre en œuvre les principes et règles de  radioprotection
• Mettre en œuvre les contrôles qualité

ECTS : 2

ELEMENTS DU CONTENU

• Explorations radiologiques du rachis et de la ceinture pelvienne avec et sans opacification
• Incidences radiologiques du crane
• Explorations radiologiques du système digestif et urinaire avec et sans opacification
• Explorations en sénologie
• Protocoles spécifiques de l’urgence et de la médecine légale
• Ostéodensitométrie

Pour chaque incidence ou examen radiologique :

• Préparation du patient somatique et psychologique
• Technique de réalisation
• Résultats, critères de qualité
• Anatomie radiologique descriptive
• Règles de radioprotection

Contrôles qualité en radiologie de projection

MODALITE D’EVALUATION ECRITE

• Evaluation écrite
• Mise en situation simulée

CRITERES D’EVALUATION

• Exactitude des connaissances
• Maitrise de l’analyse de la situation
• Technique adaptée et conforme à la prescription

UE 5.2 MÉTHODES DE TRAVAIL ET TECHNIQUES DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION

Objectifs :

• Utiliser des techniques, outils et méthodes de communication appropriés
• Elaborer un support d’information numérique
• Réaliser le travail de fin d’études en respectant les consignes de mise en forme

Eléments de contenu :

• Recherche documentaire : recueil et organisation de l’information, recherche sur internet
• Méthodes et techniques de travail personnel et en groupe
• Outils, moyen et méthodes de communication
• Techniques de communication orale devant un public
• Initiation à l’informatique et aux logiciels bureautiques (traitement de texte, tableur, diaporama)

 

La recherche documentaire

Sources d’informations

• Cours, enseignants
• Référents professionnels, cas pratiques de patients
• Revues scientifiques
• Centres de documentation, BU
• Internet
  • Moteurs de recherche
  • Encyclopédies en ligne
  • Sites médicaux (doctissimo…)
  • Cours en ligne

Les étapes de la recherche

1. Cerner le sujet (QQQOCP)
2. Localiser l’information (importance de la source, des données)
   1. .int (organisme internationaux)
   2. .com (organismes à but lucratif)
   3. .net (gestionnaires des réseaux)
   4. .org (organisations à but non lucratif)
   5. .fr (site français)
   6. .gouv.fr (administration française)
   7. .com.fr (ouvert à tous sans justification)

• Inpes
• Agences sanitaires
• Ministère de la santé
• Banques de données santé publique BDSM (professionnels en exercice et en formation)
• Catalogue Cismef (sites médicaux francophones)
• Insee (statistiques et études économiques)

3. Effectuer la recherche
   1. Fond documentaire papier (CDI ou doc)

• Internet : mots clés « opérateurs booléens »
• Google : « prothèse and hanche » ou « prothèse + hanche »

4. Sélectionner les documents
   1. Pertinence à en relation avec le sujet
   2. Fiabilité à vérifier la source
   3. Actualité à validité
5. Organiser et archiver les documents
   1. Internet à marquer pages, favoris, dossiers

• Favori : site enregistré
• Marque page : page enregistrée
  1. Yahoo : métamoteur à recherche dans plus de moteurs à la recherche à beaucoup plus puissant qu’un moteur (ex = Google)
  2. En premier il faut rechercher les sites les plus regardés et référencés chez Google (site qui paye cher)
  3. PDF à format d’un fichier à adode acrobate reader
     • Ficher non modifiable
     • Lecture, impression possible
     • Protège l’auteur et information donnée
     • Produit par professionnel = source fiable
  4. Aide : vidéo pour mieux comprendre et construire sujet

6. Traiter l’information
   1. Ne pas utiliser :

• Wikipédia
• Doctissimo : site internet « médical »
  • Prend parti pour les laboratoires pharmaceutiques
  • 50% forum = non fiable
  • Pas actualisé

1. Utiliser

• INPES: Institut national de prévention d’éducation pour la santé
  • Acteur santé publique (+++)
  • Vérification gouvernement à administration française donc fiable

Comment réussir une présentation dynamique

Règles d’or

Clarté

Cohérence

Lisibilité

Simplicité

Prise en compte de l’auditoire

Procédures et techniques

1.      Modèle de conception

• Utiliser le même modèle
• Cohérence modèle selon présentation à fond neutre
• Limiter changement d’arrière-plan à utile pour attirer l’attention ou aborder nouveau thème

2.      Couleurs

• Couleurs contrastées à fond foncé avec texte pâle ou inverse
• Couleurs qui s’harmonisent (couleurs complémentaires)
• Limiter à 3 couleurs max
• Fonds unis plutôt que dégradés ou objets
• Prévoir léger changement couleur (+clair)

3.      Police (taille et style de l’écriture)

• Police sans sérif (bâton) pour titre à Arial
• Police sérif pour sous-titre et texte
  • Times new roman
• Gras, ne pas souligné, italique pour citation et exemples, ne pas écrire majuscule, surligner
• Taille : 38, 44 pour titre ; 24, 32 pour sous-titre et texte
• Uniformiser la taille
• Réduire la taille nom auteur cité (source)

4.      Disposition du texte

• Titre originaux
• Maximum 6 lignes de texte par diapo
• Environs 6 mots par lignes
• Puces en début de ligne
• Mise en page proposée dans modèle
• Aligner texte à gauche
• Idées courtes à limiter copier-coller d’un texte continu
• Pas de point en fin de ligne
• Sauter des lignes + retrait de paragraphe
• Limiter texte en bas de l’écran

5.      Images

• Image quand elle est nécessaire
• Ajouter images significatives
• Ajouter images récurrentes de marques des diapos
• 1 seule image pour une idée
• Taille adaptée (72 ppi à 100%)
• Zone de texte exploré avant image
• Image = illustration et non remplacement de texte

6.      Tableaux et graphiques

• Ne pas oublier de mettre un titre
• Identifier colonnes et axes
• Lisibilité
• Chiffres
• Graphique exploitable à création dans power point)
• Couleur et style adapté pour attention

7.      Schémas

• Ne pas oublier de mettre un titre
• Lisibilité
• Couleur et style identique
• Affichage progressif, ne pas tout mettre d’un coup (à trop d’info)
• Bonne outil dessin à formé différente zone de texte

8.      Transition

• Transitions sobre n’attire pas trop l’attention
• Tenter diapo
• Par défaut, pas de transition

9.      Animation

• A utiliser de façon modérée
• Animation sobres sauf pour attention
• Prévoir entrée ou activation clic ou auto selon le cas
• Tester diapo

UE 5.2 : Méthode de travail et techniques de l’information et de la communication

OBJECTIFS

• Utiliser des techniques, outils et méthodes de communication appropriés
• Élaborer un support d’information numérique
• Réaliser le travail de fin d’études en respectant les consignes de mise en forme

ECTS : 2

ELEMENTS DU CONTENU

• Méthodes et techniques de travail personnel et en groupe
• Outils, moyens et méthodes de communication
• Technique de communication orale devant un public
• Initiation à l’informatique : bases technologiques
• Outils multimédia
• Bureautique : traitement de texte, tableur…
• Finalité et méthodologie d’élaboration des documents professionnels : rapport, mémoire, article, synthèse, abstract, diaporama, poster, page web…

 

MODALITE D’EVALUATION ECRITE

• Réalisation d’un support numérique d’information
• Présentation orale en utilisant un support numérique projeté

CRITERES D’EVALUATION

• Maîtrise du support
• Respect des consignes (mise en forme, temps imparti)
• Capacité de synthèse
• Créativité
• Qualité d’expression

UE 3.9 LES ANTICOAGULANTS – ANTITHROMBOTIQUES

Généralités sur l’hémostase et la coagulation

Le sang reste fluide parce qu’il y a équilibre entre des facteurs pro-coagulants qui favorisent la formation de caillots et des mécanismes protecteurs qui s’y opposent ou les détruisent.

La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose.

Thrombus = caillot sanguin.

Thrombose = arrêt de la circulation veineuse par formation d’un thrombus n Les médicaments anti-thrombotiques sont destinés à empêcher la formation d’une thrombose ou à la détruire lorsqu’elle est constituée.

Différents types de thromboses :

• Thromboses veineuses : elles sont dues à une production excessive de thrombine et/ou à la faillite des systèmes inhibiteurs de la coagulation.
• Thromboses sur matériel étrangers : les matériels mis au contact du sang se comportent comme des amorces de processus de génération de la thrombine (cathéters après leur mise en place, prothèses cardiaques…)
• Cardiopathies emboligènes : il s’agit de thrombus formés lors d’infarctus du myocarde.
• Thromboses artérielles : elles se constituent au contact de plaques d’athérome et les plaquettes jouent un rôle essentiel dans leur formation.

Une thrombose peut se constituer lorsque :

• Les facteurs inactifs de la coagulation sont activés
• La paroi vasculaire est lésée
• La circulation est ralentie

Hémostase et coagulation

Phénomène physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir de nombreuses protéines plasmatiques (facteurs de la coagulation) et aboutissant à la formation d’un caillot afin d’arrêter l’hémorragie.

Intérêts de la coagulation :

• Prévenir les saignements spontanés
• Arrêter les hémorragies en cas de lésions vasculaires

Phénomènes intervenant dans l’hémostase et la coagulation :

La vasoconstriction va diminuer le calibre du vaisseau lésé

L’hémostase primaire = adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre elles (agrégation plaquettaire)

L’hémostase secondaire = correspond à la coagulation

Le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de muscle lisse au sein de la paroi vasculaire et entame le processus de réparation qui résultera finalement en la dissolution du caillot (fibrinolyse).

Les facteurs de la coagulation : le facteur tissulaire

C’est le cofacteur indispensable du 1er complexe de la coagulation. Il se lie au facteur VII pour activer le facteur X.

Il est produit par les monocytes, les macrophages ou les cellules endothéliales activées.

Une lésion de la paroi des vaisseaux met le collagène à nu, attire les plaquettes qui s’agrègent les unes aux autres et libèrent leur contenu responsable de l’adhésion de nouvelles plaquettes aux précédentes.

Il y a formation d’une masse amorphe : le clou plaquettaire.

Cette lésion déclenche l’activation de la coagulation qui aboutit à la libération du facteur tissulaire.

Les facteurs de la coagulation : les facteurs vitamines K dépendants (VII, IX, X et II)

Ces facteurs sont synthétisés au niveau hépatique en présence de vitamine K.

Celle-ci donne la possibilité à ces facteurs de fixer le calcium, leur donnant ainsi la configuration spécifique pour se lier aux phospholipides et former les complexes de la coagulation.

De substrats inactifs, ils deviennent activés.

Tests d’exploration de la coagulation

Temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP) :

• Ce temps permet de détecter la fixation des facteurs vitamines K dépendants sur les complexes et de surveiller les traitements par les anticoagulants.
• On a créé un mode d’expression des résultats du TQ peu dépendant du type et des techniques utilisés : c’est le rapport international normalisé (INR).
• Il n’est applicable que dans le cadre de la surveillance des traitements anticoagulants oraux
• TQ = temps de coagulation sous certaines conditions
• TP = % calculé à partir du TQ 70-100 %
• INR = (TQ patient / TQ témoin) ^ISI
• Patients sains : INR = 0,8-1,2 § Patients sous anticoagulants : INR = 2,5 [2-3]
• Cas particuliers : INR [2,5-3,5] ou [3,5-4,5]

Temps de céphaline activé :

• Un des intérêts majeurs de ce test est de prendre en compte les facteurs IX et VIII court-circuité dans le TQ.
• Le TCA est utilisé pour les traitements par héparine standard.

Classification des anti thrombotiques

• Les anti-agrégants plaquettaires
• Les thrombolytiques
• Les anticoagulants proprement dits

Les Antiagrégants plaquettaire

Les antiagrégants plaquettaires entrainent une inhibition de l’agrégation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire.

Leur indication privilégiée est la prévention des thromboses artérielles.

Les antiagrégants plaquettaires entrainent une inhibition de l’agrégation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire.

Leur indication privilégiée est la prévention des thromboses artérielles.

Molécules :

• Aspirine et AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
• Le dipyridamole (PERSANTINE)
• La ticlopidine (TICLID)
• Le clopidogrel (PLAVIX)
• Les antiGPIIb-IIIa : tirofiban, abciximab, eptifibatide

Aspirine Aspegic® Kardegic®

Indications : Antiagrégant plaquettaire de 1ère intention réduisant :

• Le risque d’IDM ou de récidive d’IDM et la mortalité dans les cas suivants :
  • Angor
  • IDM
  • Accident neurologique ischémique transitoire ou constitué
• Le risque d’embolie en cas de fibrillation auriculaire lorsque les AVK ne sont pas indiqués

Posologies : de 75 à 325mg/j

Effets indésirables :

• Réactions allergiques (2/1000)
• Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragies digestives occultes patentes

Clopidogrel = PLAVIX®

Indications :

• Réduction des événements liés à l’athérosclérose (IDM, AVC, décès d’origine vasculaire) chez les patients ayant des manifestations cliniques d’athérosclérose (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, AVC ischémique datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois).
• Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable, IDM sans onde Q), en association à l’aspirine.
• IDM aigu avec sus-décalage du segment ST, en association avec l’aspirine.

Pharmacodynamie :

• Résorption digestive rapide 50%
• Métabolisme hépatique

½ vie : 8h

Posologie : 75mg/j en 1 prise (dose de charge possible dans certaines indications)

Effets indésirables fréquents :

• Hémorragies, troubles digestifs (douleur abdominale, dyspepsie, diarrhées, nausées)
• Troubles neurologiques (céphalées, vertiges, paresthésies)

Précautions d’emploi :

• Ne pas utiliser dans les 7 premiers jours suivant un AVC ischémique
• Utiliser avec prudence en cas de risque hémorragique (traumatisme, intervention chirurgicale, lésion susceptible de saigner) et en cas d’IHC modérée ou d’IR
• Arrêter le traitement 1 semaine avant les interventions chirurgicales, les ponctions ou les biopsies

Interactions médicamenteuses :

Associations à éviter :

• AVK, aspirine, héparine, thrombolytiques : risque hémorragique accru
• Inhibiteurs de la pompe à protons : induction d’une réduction de l’activité antiagrégante

Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa

• Abciximab = REOPRO®
• Eptifibatide = INTEGRILIN®
• Tirofiban = AGRASTAT®

Indications : angioplastie, coronarographie

Modalités d’administration :

• Utilisation en bolus et en perfusion IV.
• Temps de retour à une coagulation normale après arrêt de ces produits : 6-8h

Précautions d’emploi :

• Traitement nécessitant une surveillance médicale spécialisée et un environnement diagnostique et thérapeutique approprié en raison du risque hémorragique
• Prévention des hémorragies gastro-intestinales par administration préalable d’antiacides ou d’antihistaminiques H2 et d’antiémétisants pour éviter tout vomissement
• Réaliser un bilan de coagulation préalable – surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

Les Thrombolytiques :

Les thrombolytiques convertisent le plasminogène en plasmine.

Il en résulte une lyse du thrombus fibrineux et une reperméabilisation plus précoce du vaisseau.

• La streptokinase (STREPTASE)
• L’urokinase (UROKINASE)
• L’alteplase (ACTILYSE), reteplase et la tenecteplase

Voie injectable

Indication :

• IDM
• Embolie pulmonaire
• Phlébites des membres inférieurs et thromboses artérielles périphériques

Anticoagulants proprement dits (héparines et antivitamines K)

Généralités : Les thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inférieurs représentent la forme la plus habituelles de la maladie veineuse thromboembolique. L’embolie pulmonaire (EP) reste la complication redoutée de la thrombose veineuse profonde dont elle est parfois le signe révélateur. Les anticoagulants empêchent la formation de thrombine puis du réseau de fibrine.

Leurs indications sont :

• La prévention des TV dans les circonstances dites à risque (la chirurgie, le postpartum et thromboses sur matériel étranger).
• Lorsque la thrombose est constituée, ils ont pour objectif à la phase aigüe de limiter l’extensions et le risque embolique puis de prévenir la récidive.

Les Héparines

Les héparines sont des produits naturels extraits d’organes animaux.

Ce sont des mélanges très hétérogènes à la fois pour la longueur des chaines polysaccharidiques qui les composent et pour l’affinité de celle-ci à un anticoagulant naturel, l’antithrombine III (AT III).

L’essentiel de l’activité de l’héparine consiste à rendre plus rapidement active la molécule d’AT III qui neutralise ainsi en particulier la thrombine, ce qui entraîne une activité anticoagulante puissante.

Molécules :

HNF : Héparines Non Fractionnées

• Héparine standard par voie IV = héparine sodique
• Héparine calcique par voie SC = héparine calcique (CALCIPARINE®)

Indications :

• Traitement des thromboses veineuses déclarées, de l’embolie pulmonaire, des thromboses artérielles (infarctus du myocarde)
• Prévention des accidents thromboemboliques veineux et artériels
• Prévention de la thrombose dans les circuits extracorporels

Conduite à tenir :

• On a recours à la perfusion continue IV de préférence pendant 3 à 4 jours puis relais par voie sous-cutanée pendant 10 jours. Lors des embolies pulmonaires, les traitements doivent rester prolongés.
• La surveillance biologique est réalisée au début 2 à 3 fois par jour jusqu’à obtention d’une dose entraînant une hypocoagulabilité stable, puis une fois par jour.
• L’avantage des héparines standard administrées par voie IV est leur maniabilité, après arrêt de la perfusion, leur temps de disparition est de 2 heures.
• L’administration de sulfate de protamine (antidote de l’héparine) est rarement nécessaire.

Effets Indésirables :

• Manifestations hémorragiques
• Phénomènes allergiques généraux
• Accidents cutanés allergiques, hématomes aux points d’injection sous-cutanés
• Thrombopénie
• Ostéoporose (traitements de longue durée)
• Hyperkaliémie chez l’insuffisant rénal

Contre-indications : Injections intramusculaires, intra-articulaires

Interactions médicamenteuses :

• Antiinflammatoires non stéroïdiens et salicylés
• Ticlopidine
• Anticoagulants oraux
• Thrombolytiques
• Glucocorticoides

HBPM : Héparines de Bas Poids Moléculaire : voie SC

• Nadroparine FRAXIPARINE®
• Enoxoparine LOVENOX®
• Daltéparine FRAGMINE®
• Tinazaparine sodique INHOHEP®

Les HBPM diffèrent essentiellement des héparines standards sur les points suivants :

1. L’héparine standard inhibe de façon équilibrée les facteurs Iia et Xa, les HBPM exercent une activité anti Xa 2 à 5 fois plus forte que leurs activité anti Iia. Elles conservent de ce fait leur activité anti-thrombotiques tout en ayant une activité anticoagulante réduite.
2. Les HBPM ont une biodisponibilité très élevée (90 à 100%) après une injection SC alors que celle de l’héparine standard n’est que de 30%.
3. Les HBPM ont une demi vie d’élimination 2 fois plus longue que l’héparine standard, ces deux propriétés autorise l’administration en prophylaxie d’une seule injection SC par 24 heures.

Indications :

• Traitement préventif de la maladie thromboembolique notamment en cas de risque opératoire (chirurgie générale, orthopédique, oncologique)
• Traitement des thromboses veineuses profondes.
• Prévention de la coagulation dans le circuit extracorporel en hémodialyse

La durée du traitement prophylactique est de 6 à 10 jours en chirurgie générale. En cas de risque d’accident thromboembolique, le relais par une antivitamine K doit être préféré à la poursuite de l’héparinothérapie, afin de prévenir l’apparition de thrombopénies induite par l’héparine. Le dosage de l’activité anti-Xa est rarement utile en dehors d’un accident hémorragique ou thrombotique

Pour les traitements d’une durée supérieure à la semaine, la surveillance biologique est limitée à la numération des plaquettes. Dans le traitement curatif d’une thrombose constituée, on a recours à des doses plus élevées, et 2 injections SC par jour.

Effets indésirables :

• Phénomènes allergiques locaux ou généraux
• Hématomes aux points d’injection
• Hémorragies
• THI (Thrombopénie Induite à l’Héparine)
  • Danaparoïde Orgaran®

Interactions médicamenteuses :

Association déconseillée (augmentation du risque hémorragique) :

• Aspirine, AINS et ticlopidine
• AVK
• Corticoïdes t
• Thrombolytiques

AVK 

Les anti vitamines K (AVK) sont des anticoagulants actifs par voie orale.

A l’inverse des héparines qui sont des anticoagulants de l’urgence, les AVK sont utilisés pour les traitements prolongés de plus d’une semaine.

Les anticoagulants altèrent les processus de la coagulation qui aboutissent à la formation de thrombine puis du réseau de fibrine.

Des progrès récents sont apparus dans le maniement des anticoagulants oraux, surtout dans l’amélioration de la qualité de la surveillance biologique permettant la prescription de doses plus faibles.

Deux classes chimiques :

• Les dérivés coumariniques
• Les dérivés de l’indane dione

On distingue par ailleurs :

• AVK à demi vie brève (durée d’action 1 à 2 jours)
• AVK à demi vie longue (durée d’action 3 à 5 jours)

Mode d’action

• Les AVK inhibent au niveau de hépatocytes la dernière étape de la coagulation vitamine K dépendante.
• Ils n’agissent qu’après un certain délai, car ils n’ont pas d’action sur les facteurs circulants déjà synthétisés.
• Il en résulte que ce ne sont pas des médicaments de la thrombose aigue.
• Les effets sur la coagulation ne doivent être contrôlés qu’après un délai minimum de 48 heures.

Indications

• Traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires en relais de l’héparinothérapie initiale.
• Prévention secondaire de la maladie thrombo embolique récidivante.
• Prévention des embolies systémiques chez les patients porteurs de prothèses valvulaires.
• Prévention primaire des thromboses veineuses.

Conduite à tenir :

Avec les AVK de demi vie courte et intermédiaire :

• Le traitement est plus difficile à équilibrer
• Il est nécessaire de fractionner la dose en 2 à 3 prises par 24 heures
• Il est souvent nécessaire de prescrire des doses différentes un jour sur deux en raison des difficultés d’obtention de l’équilibre thérapeutique

Avec les AVK à demi vie longue :

• Il n’est pas nécessaire de fractionner la dose quotidienne pour obtenir des résultats biologiques stables
• Ils peuvent être prescrits en une seule prise quotidienne, de préférence le soir
• Les adaptations de doses se font au quart de comprimé

Un contrôle biologique hebdomadaire peut être conseillé au cours des quatre premières semaines de traitement.

Une fois la zone thérapeutique souhaitée atteinte, la surveillance peut être espacée de 3 à 4 semaines.

Incidents et Accidents

Effets secondaires :

• Rashs et nécroses cutanés
• Diarrhée
• Neutropénie
• Hépatite

Des accidents d’intolérance sont exceptionnels et sont observés principalement avec les dérivés de l’indane-dione.

Les accidents hémorragiques des antivitamines K sont fréquents et s’observent dans trois circonstances :

• Survenue d’un traumatisme
• Le traitement peut faire saigner une lésion méconnue, par exemple ulcère gastro-duodénal, fibrome utérin, anévrisme cérébral, alors que le traitement est parfaitement équilibré
• Surdosage (INR > 4) ou potentialisation médicamenteuse ou alimentaire.

La fréquence des accidents hémorragiques mortels varie de 0.25 à 0.8 et celle des hémorragies graves de 1.1 à 4.9 pour 100 patients. Plus de 1 % de la population bénéficie d’un traitement AVK (> 600.000). En conséquence, le nombre absolu d’effets secondaires indésirables est très élevé.

Le risque hémorragique augmente considérablement lorsque l’INR > à 5. Selon la gravité du surdosage et l’estimation du risque hémorragique, 3 mesures pourront être adoptées : -la suspension transitoire du traitement, -l’administration de vitamine K ou, -la perfusion d’un concentré de facteur vitamine K dépendant.

Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK et donc de modifier l’INR sont très nombreux. Toujours contrôler l’INR 3-4 jours après l’ajout ou la suppression d’un médicament.

L’automédication est dangereuse (ex : aspirine, AINS) : toujours demander un avis médical avant de prendre un médicament même dans des situations très banales (rhume, douleur, rhumatisme, infections : fièvre, grippe, angine).

Il faut être attentif à l’apparition de signes évocateurs d’un surdosage :

• Signes banux : gingivorragie, épistaxis, hémorragie conjonctivale, hématome, règles inhabituellement abondantes
• Signes plus inquiétants : hématurie, rectorragie ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant
• Signes trompeurs : fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Alimentation : aucun aliment n’est interdit. L’apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les brocolis, le chou, le chou-fleur, les épinards, la laitue.

Modalités du relai Héparine – AVK

Les AVK sont introduits dès que possible après le début de l’héparinothérapie (entre 1 et 3 jours).

Les deux médicaments doivent être administrés simultanément jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2.

La durée totale du traitement héparinique ne doit en aucun cas être inférieure à 5 jours, même si l’INR est entre 2 et 3 à partir du 3ème jour de traitement.