UE 4.9 S5 TUMEURS OSSEUSES

INTRODUCTION

Le tissu osseux peut donner lieu au développement de tumeurs osseuses primitives ou secondaire d’origine variée.

Les tumeurs osseuses primitives peuvent être bénignes ou malignes et sont découvertes le plus souvent chez les adultes jeunes, les adolescents voire les enfants.

Les tumeurs osseuses secondaires ou métastases, correspondent à des foyers de cellules métastatiques d’origine variée, envahissant le tissu osseux : ce sont les métastases osseuses, plus fréquentes dans la 2^ème moitié de la vie.

Enfin le tissu osseux peut être envahi par le développement tumoral de cellules médullaires anormales, dont l’exemple type est le myélome multiple.

CIRCONSTANCES REVELATRICES

Le plus souvent ce sont :

• des douleurs rattachées à l’os par l’examen clinique et l’imagerie. A noter que dans le cas des métastases osseuses, les douleurs  deviennent vite continues, intenses, insomniantes, dégradant la qualité de vie et nécessitant un traitement antalgique majeur.

Plus rarement ce sont :

• des tuméfactions osseuses,
• des fractures pathologiques, survenant spontanément ou au moindre effort touchant les os longs ou les vertèbres.
• compressions nerveuses : radiculaires ou médullaires, avec douleurs et déficits, en cas d’atteinte vertébrale liées à des métastases osseuses ou à un myélome.

Enfin possibilité de découverte radiologique fortuite : plage d’ostéolyse, plage d’ostéocondensation, ou image mixte.

BENIN OU MALIN

• Cliniquement :

a- Orientation vers une origine bénigne si notion d’une évolution lente, si les douleurs sont absentes ou peu importantes, de rythme mécanique ou purement nocturnes.

b- Orientation vers une origine maligne si notion d’une évolution rapide, si les douleurs ont un rythme inflammatoire, une intensité croissante, ou si apparaissent des signes de compression nerveuse (médullaire, radiculaire ou tronculaire) et/ou une altération de l’état général.

• Radiologiquement:

Les clichés standards de la zone symptomatique sont souvent très évocateurs. Un seul signe de malignité suffit pour poursuivre les investigations.

Arguments radiographiques en faveur de la nature bénigne ou maligne d’une lésion osseuse d’allure tumorale (Tableau ci-dessous)

	BENIGNITE	MALIGNITE
Limites/ Taille	Nettes/ petite taille	Floues/ taille + importante
Si la T est lytique	Liseré condensé périphérique	Ostéolyse mitée ou vermoulue
Corticale	Respectée	Rompue ou érodée
Appositions périostées	Absentes	Présentes : – triangle de Codman -spiculées en « feu d’herbe » -plurilamellaires en « bulbe d’oignon »
Masse des parties molles	Absente	Présente

NB : Multiplicité des images : en faveur d’une origine maligne, à l’exception des ostéochondromes qui peuvent être multiples.

• Signes radiographiques de malignité d’une fracture vertébrale:
• ostéolyse localisée corticale ou du spongieux (ex : pédicule)
• fracture-tassement asymétrique de la vertèbre de face,
• convexité du mur postérieur,
• hétérogénéité de la trame osseuse,
• fracture-tassement d’une vertèbre au dessus de T5.

Les autres techniques d’imagerie :

• la TDM: elle permet de préciser les caractères de l’atteinte osseuse (ostéolyse, rupture corticale, appositions périostées, aspect de la matrice osseuse) et de rechercher un envahissement des parties molles. Elle permet de faire en outre un bilan de l’extension de la maladie quand il s’agit d’un scanner TAP.

• l’IRM : c’est examen de choix pour le bilan de l’extension locale pré-thérapeutique :

Doit toujours être réalisée avant la biopsie. Permet d’évaluer l’extension en hauteur de la lésion. Examen très performant dans les atteintes vertébrales et permettant de diagnostiquer les compressions médullaires débutantes (épidurite) Il permet par ailleurs le suivi sous traitement.

• La Scintigraphie osseuse au Technétium 99m: examen permettant un diagnostic précoce et un examen corps entier. Il permet de visualiser des hyperfixations multiples qui sont  en faveur d’une maladie métastatique. A noter l’absence de spécificité des hyperfixations (arthrose)

• Le bilan biologique: toujours normal en cas de lésion bénigne (pas de syndrome inflammatoire).

• C’est le plus souvent la biopsie osseuse, qui permet de trancher entre bénin et malin : à effectuer sauf pour les exostoses, les chondromes multiples, les dysplasies fibreuses.

Elle doit être réalisée dans un centre spécialisé dans les tumeurs osseuses de l’enfant, par le chirurgien qui prendra en charge le traitement.

LES TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

Elles touchent essentiellement les sujets jeunes (adultes jeunes voire enfants). Elles sont rares.

Chacune des lignées cellulaires peut être à l’origine d’un type de tumeur. Ne seront pas abordés dans ce cours les lésions pseudo-tumorales (kyste osseux essentiel, kyste anévrysmal, histyocytose langerhansienne).

Lignée cellulaire	Tumeur bénigne	Tumeur maligne
Lignée ostéoblastique (os)	Ostéome osteoïde Ostéoblastome Dysplasie fibreuse	Ostéosarcome
Lignée chondroblastique (cartilage)	Chondrome Exostose ostéogénique Chondroblastome Fibrome chondro-myxoïde	Chondrosarcome
Tissu conjonctif	Fibrome	Fibrosarcome Hystiocytofibrome malin
Tissu hématopoïétique et moelle osseuse		Lymphome osseux primitif Myélome Plasmocytome
Neuro-ectoderme	Neurofibrome Schwannome	T. d’Ewing Schwannome malin Adamantinome
Notochorde		Chordome
Origine incertaine	Tumeur à cellules géantes	Tumeur à cellules géantes

• Les tumeurs osseuses primitives bénignes: Elles présentent les caractères radiologiques simples précédemment énumérés.

1- Dans la région métaphysaire des os longs :

• le fibrome osseux non ossifiant ou cortical défect: lésion métaphysaire, corticale, excentrée, touchant les enfants, surtout les garçons, fréquente (1 enfant sur 3). La plus fréquente des tumeurs osseuses bénignes. Souvent située au niveau du genou et révélée par des douleurs. Radiologiquement, elle est petite et cernée d’un liseré de condensation périphérique. Elle régresse avec l’âge en se calcifiant, et n’est opérée qu’en cas de fracture pathologique.

• L’ostéochondrome ou exostose ostéogénique : fréquente, c’est une tumeur sessile ou pédiculée, réalisant une image d’addition, naissant perpendiculairement de la métaphyse de l’os, et dotée d’une coiffe cartilagineuse. Elle est asymptomatique et la survenue de douleurs doit faire craindre une dégénérescence sarcomateuse. Cette évolution est vue dans les formes familiales et dans les formes multiples, qui ne sont pas rares (maladie des exostoses multiples). La chirurgie ne sera pratiquée que si la lésion gêne l’enfant.

• L’enchondrome : c’est une tumeur à différenciation cartilagineuse, se développant au centre de l’os, dans les os distaux, et réalisant une ostéolyse bien limitée parsemée de calcifications annulaires.

• L’ostéome ostéoïde : c’est une tumeur de siège métaphysaire ou diaphysaire, corticale, médullaire ou sous- périostée. Elle dessine une image lytique centrale de petite taille (nidus), entourée d’une importante zone d’ostéocondensation réactionnelle. Est à l’origine de douleurs nocturnes bien calmées par les AINS. Des traitements médicaux luttant contre la douleur peuvent être proposés. La chirurgie vise à retirer le nidus.

• La dysplasie fibreuse : tumeur métaphysaire, touchant habituellement le col fémoral ou les côtes, généralement de découverte fortuite. Se présente sous la forme d’une image en « verre dépoli » avec condensation périphérique.

2- Dans les épiphyses des os longs :

• le chondroblastome bénin : réalise une image kystique parsemée de calcifications. Il a tendance à détruire progressivement l’épiphyse, nécessitant alors sa résection chirurgicale et son remplacement prothétique.

• La tumeur à cellules géantes : son agressivité peut aboutir à la destruction de l’épiphyse mais aussi à l’envahissement des parties molles voire à des métastases pulmonaires alors que cette tumeur reste bénigne cytologiquement.

3- Le traitement des tumeurs primitives bénignes est chirurgical

– l’exostose : n’est opérée que si symptomatique,

– l’enchondrome : ablation monobloc que si devient symptomatique,

– l’ostéome ostéoïde : ablation par technique percutanée,

– le chondroblastome et la T à cellules géantes : surveillance sinon les solutions chirurgicales sont souvent lourdes, du fait du siège de la lésion.

• Les tumeurs osseuses primitives malignes: Le bilan radiologique permet d’orienter le diagnostic mais seule la biopsie permet de confirmer le diagnostic et d’adapter le traitement.

• Chez l’adolescent et l’adulte jeune:

• l’ostéosarcome : c’est la plus fréquente des tumeurs malignes primitives. On dénombre 100 nouveaux cas par an en France. Elle représente 30 % des tumeurs primitives malignes. Elle touche l’adolescent ou l’adulte jeune avec une prédominance masculine et se manifeste essentiellement par des douleurs. Le siège le plus fréquent est la région métaphysaire distale du fémur ou proximale du tibia. L’aspect radiologique est ostéolytique, ostéocondensant ou mixte. Dès le diagnostic suspecté, le jeune patient doit être adressé en service spécialisé où seront pratiqués :

• bilan d’extension local par IRM,
• recherche de métastases pulmonaires par scanographie (fréquentes au moment du diagnostic),
• Scintigraphie osseuse recherchant d’autres lésions osseuses,
• biopsie par le chirurgien qui assurera secondairement l’exérèse monobloc extra tumorale tout en préservant la fonction du membre,
• la chirurgie retire en bloc la tumeur avec des marges larges, incluant le trajet de la biopsie.
• Une polychimiothérapie à base de MTX HD, encadre la chirurgie (pré et post-opératoire fonction de l’analyse de la pièce opératoire et de la réponse au traitement)
•  Le pronostic, grâce à ces traitements combinés, a été transformé ces dernières années :

– survie à 5 ans dans 70% des cas avec seulement 10% d’amputation pour les bons répondeurs,

– survie à 5 ans dans 50% des cas pour les mauvais répondeurs,

– survie à 5 ans dans 30% des cas pour les patients métastatiques d’emblée.

(avant 1970, la guérison à 5 ans était de 10 à 20%).

• Le sarcome d’Ewing : C’est une tumeur rare, fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune. Elle prédomine au niveau du membre inférieur et du bassin. Elle présente un fort potentiel métastatique (25% de formes métastasées lors du diagnostic). Radiologiquement, elle se présente dans les formes typiques sous la forme d’une lésion ostéolytique bordée d’une réaction périostée « en bulbe d’oignon », avec possible extension aux parties molles. Les principes du bilan et du traitement sont les mêmes que pour l’ostéosarcome. L’association de la chimiothérapie pré et post opératoire, de la chirurgie avec exérèse large et monobloc de la tumeur, permet d’obtenir la guérison dans plus de 60% des cas. La radiothérapie est rarement utilisée. Elle est réservée aux formes inextirpables, ou en cas d’exérèse chirurgicale incomplète.

• Chez l’adulte :

• le chondrosarcome: Tumeur rare touchant plutôt l’adulte après 40 ans. Il peut être primitif ou rarement se développer sur une exostose ou un enchondrome proximal. Il touche dans 2/3 des cas le bassin ou le fémur proximal. Il réalise une image lytique

      avec des calcifications et extension dans les parties molles adjacentes. L’IRM est le moyen le plus fiable pour apprécier l’extension dans les parties molles et permet un            bilan de planification opératoire.  Il doit être opéré : exérèse chirurgicale monobloc passant au large de la tumeur, pouvant rendre parfois nécessaire l’amputation. A noter             que ce type de tumeur n’est sensible ni à la radiothérapie, ni à la chimiothérapie.

• Le lymphome osseux primitif: réalise une ostéolyse irrégulière et mouchetée. L’IRM permet de mieux visualiser l’envahissement des parties molles. Le traitement associe radiothérapie et chimiothérapie.

• Le plasmocytome solitaire : c’est la tumeur osseuse maligne la plus fréquente chez l’adulte. Elle réalise une image de lacune plus ou moins soufflée. Son diagnostic est parfois évoqué par l’existence d’un pic monoclonal sérique. Son diagnostic doit être confirmé par la biopsie. Le traitement est chirurgical et son efficacité est attestée par la disparition du pic monoclonal sérique. Dans 50% des cas, l’évolution se fait dans les 3 ans vers un myélome multiple.

• Le myélome multiple : Il survient chez le sujet âgé avec une prédominance masculine. C’est une hémopathie maligne due à la prolifération tumorale de plasmocytes monoclonaux dans la moelle osseuse, empêchant la formation normale des cellules sanguines. L’os est détruit par la production excessive d’une immunoglobuline monoclonale produite par les plasmocytes anormaux.

Le diagnostic repose sur :

– l’électrophorèse des protéines sériques qui retrouve une augmentation de l’immunoglobuline monoclonale produite par les plasmocytes, sous la forme d’un pic étroit (IgA ou IgG),

– le myélogramme : présence d’au moins 10% de plasmocytes atypiques.

L’indication du traitement est fonction du caractère symptomatique du myélome et de l’existence d’anomalies (critères CRAB : C= hypercalcémie, R= insuffisance rénale, A= anémie, B= atteinte osseuse).

L’imagerie comprend un bilan radiographique complet du squelette ou mieux une IRM de diffusion analysant le corps entier.

Le traitement des formes symptomatiques du sujet jeune (<= 65 ans) comprend une chimiothérapie de courte durée (2 à 3 mois) suivie d’un prélèvement de cellules souches hématopoïétiques (CSH) en vue d’une autogreffe, puis d’une intensification chimiothérapique avec secondairement réinjection des CSH.

Le sujet > 65 ans, symptomatique, doit bénéficier d’une chimiothérapie seule sans intensification.

LES TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES OU METASTASES:

• Epidémiologie:

Elles se voient surtout dans la 2^ème moitié de la vie. Les métastases correspondent au développement de lésions tumorales, à partir de cellules ayant migré par voie hématogène ou lymphatique, à partir d’une tumeur primitive.

Au niveau cellulaire, la dissémination métastatique comprend plusieurs phases : 1-Détachement cellulaire et invasion de la matrice extracellulaire, 2- Passage dans la circulation ou intravasation, puis 3-Sortie de la circulation ou extravasation, 4-Prolifération dans un site étranger.

Les métastases osseuses représentant 60% des tumeurs osseuses. Le squelette est le troisième site métastatique après le poumon et le foie.

80% des métastases osseuses ont pour origine et par ordre de fréquence décroissante : le sein, le poumon, la prostate, le rein et la thyroïde.

Les sites les plus touchés sont : le rachis lombaire et dorsal, puis le bassin, les côtes, le sternum, les os longs, et le crâne.

Les métastases osseuses sont souvent multiples, mais elles ne sont pas toujours toutes symptomatiques.

• Circonstances de découverte:

Le diagnostic est porté lors de 3 circonstances différentes :

• lors du bilan d’extension du cancer (métastases synchrones),
• lors du suivi post-traitement du cancer (métastases métachrones),
• lorsque la métastase est révélatrice du cancer.

Lors du diagnostic du cancer, le bilan d’extension comprend, outre les radios standards centrées sur les zones osseuses symptomatiques :

• la scintigraphie osseuse: qui dépistera les métastases asymptomatiques. A noter le caractère non spécifique d’une hyperfixation scintigraphique et la mutité scintigraphique de certaines métastases ostéolytiques (origine thyroïdienne ou rénale).
• La scintigraphie au 18 FDG ou TEP scanner, est probablement à l’heure actuelle, un meilleur examen que la scintigraphie osseuse moins utilisée maintenant, pour faire le bilan de l’extension métastatique notamment osseuse des cancers.(poumon, sein++)
• Le scanner TAP: très utilisé dans le bilan d’extension des cancers, dépiste les métastases viscérales et les métastases osseuses d’un certain volume.
• L’IRM: à pratiquer systématiquement en cas de symptômes rachidiens. Elle permet de diagnostique de façon plus précise que le scanner, les métastases osseuses rachidiennes et surtout les épidurites métastatiques. Elle est aussi utilisée pour les métastases du bassin voire des autres os.
• Un bilan biologique recherchant :
  • Un syndrome inflammatoire (VS, CRP) : fréquent,
  • Une hypercalcémie : d’origine secondaire ou paranéoplasique (dosage PTHrp),
  • Une élévation du marqueur spécifique de la tumeur : ex le CA 15-3 pour le cancer du sein, le PSA pour le cancer de prostate.

• Diagnostic étiologique:

Quand une métastase osseuse est révélatrice, il importe de rechercher l’origine du cancer primitif. L’aspect radiologique de la lésion peut orienter :

• une métastase condensante oriente souvent vers un cancer de prostate,
• une métastase mixte (lytique et condensante) oriente vers de nombreux cancers (sein, poumon, surtout, mais aussi digestif, col utérin, vessie…),
• une métastase lytique oriente vers un cancer de la thyroïde, du rein, des VADS, de l’endomètre, de la peau (mélanome).

Cependant aucun aspect radiologique n’est spécifique.

On s’aidera donc de :

• l’interrogatoire : recherche des signes fonctionnels d’orientation, des ATCD personnels de néoplasie, des ATCD de cancers dans la famille.
• L’examen clinique: palpation des seins, de la thyroïde, de la prostate, de l’abdomen, des aires ganglionnaires, ainsi que TR et examen gynécologique.
• Des examens d’imagerie : Scintigraphie osseuse et/ou au 18FDG, scanner TAP, IRM,
• Du bilan biologique : Recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une hypercalcémie, dosage des marqueurs tumoraux.

Le dosage des marqueurs tumoraux apporte souvent peu de renseignements dans l’enquête étiologique mais il faut le pratiquer, en sachant que souvent plusieurs marqueurs sont élevés. On tient alors compte du marqueur dont l’élévation relative est la plus forte. Penser à doser l’AFP et la BHCG à la recherche d’une tumeur germinale du testicule.

• La biopsie osseuse n’est réalisée en dernier ressort que quand:
  • Le cancer primitif n’a pas été retrouvé,
  • La lésion osseuse est facilement biopsiable, et qu’il n’y a pas une métastase cutanée ou viscérale, plus accessible à la biopsie.
  • L’analyse histologique va orienter sur l’origine de la lésion et confirmer son caractère primitif ou secondaire.
• La recherche étiologique est couronnée de succès dans 60 à 80% des cas.

TRAITEMENT DES METASTASES OSSEUSES

• Traitement local:

La chirurgie d’exérèse: ne se conçoit que dans les rares cas de métastase osseuse unique, extirpable chirurgicalement, et satellite d’un cancer que l’on espère pouvoir contrôler.

Le plus souvent, il s’agit d’un geste local de stabilisation afin d’assurer la stabilité du fragment osseux fragilisé, soit par ostéosynthèse, soit par reconstruction prothétique.

La radiothérapie externe: traite un foyer unique, non accessible à la chirurgie, ou est utilisée en complément de la chirurgie, ou lorsque le foyer osseux est douloureux, ou en cas de compression nerveuse (rachis). L’effet antalgique est rapide et obtenu dans près de 80% des cas, avec un schéma hypofractionné (8Gy/1f, 20 Gy/5f, 30 Gy/10f). La consolidation est plus lente.

La vertébroplastie (injection de ciment chirurgical dans le corps vertébral) et la kyphoplastie (injection de ciment après expansion du corps vertébral avec un ballonnet gonflable) sont des gestes de radiologie interventionnelle ayant un bon effet antalgique (90% des cas) et pouvant être utilisées avant ou après la radiothérapie.

• Traitement général :

Le plus souvent, le traitement général des métastases se confond avec le traitement de la tumeur primitive :

• Hormonothérapie pour les métastases osseuses du cancer du sein ou du cancer de la prostate.
• Radiothérapie métabolique:

– Iode radioactif des formes curables des cancers thyroïdiens après thyroïdectomie et éventuelle chirurgie de réduction tumorale et stimulation par la TSH.

– Strontium 89  (METASTRON) ou Samarium 153 EDTMP (QUADRAMET) Elle réalise une irradiation locale continue avec concentration du radiopharmaceutique dans l’os péri-tumoral. Est indiquée dans le traitement des métastases osseuses multiples, douloureuses et hormonorésistantes du cancer de la prostate pour le Strontium et de tous les cancers pour le Samarium.

• Indications de la chimiothérapie:
  • Métastases hormonorésistantes du cancer du sein ou du cancer de la prostate.
  • Extension métastatique des autres cancers.
  • Son indication nécessite une appréciation préalable de l’état général du patient, et des avantages et inconvénients de la chimiothérapie.

 

• Le traitement palliatif :

Le traitement antalgique: c’est l’essentiel du traitement : commencer par les antalgiques de palier 2, puis si insuffisant, ne pas hésiter à passer au palier 3.

Les co-analgésiques sont d’un appoint précieux :

1. Les AINS sont souvent efficaces,
2. Pour les douleurs neurogènes : neuroleptiques et anticonvulsivants,

• Intérêt des anxiolytiques et antidépresseurs vu le contexte,

1. Rôle des corticoïdes pour lutter contre les compressions nerveuses et les hypercalcémies.

1. Les biphosphonates en perfusion mensuelle raréfient et ralentissent la survenue des événements osseux (douleurs, fractures, compressions neurologiques) et par ailleurs préviennent et traitent les hypercalcémies.
2. La chirurgie palliative est indiquée quand l’espérance de vie sous traitement médical est jugée suffisante (décompression médullaire par laminectomie).
3. En cas de fracture ou de menace de fracture: ostéosynthèse préventive ou curative, prothèse avec ou sans exérèse partielle. Un corset rigide peut permettre de reverticaliser un patient ayant des métastases rachidiennes.

Au total : le diagnostic de métastase osseuse signe le plus souvent un pronostic vital défavorable à moyen ou à court terme, surtout quand les métastases osseuses sont multiples. L’ambition première du traitement sera de contrôler la maladie métastatique tout en procurant au patient la meilleure qualité de vie possible.

 

 

 

     

 

UE 4.9 S5 LA CURIETHERAPIE

Généralité

Définition et principe

C’est une technique de traitement des cancers qui permet la destruction in situ des cellules malignes en épargnant au mieux les tissus sains grâce à la décroissance extrêmement rapide de la dose autour des sources.

Technique utilisant du matériel radioactif sous forme de sources scellées, posées au contact ou au sein d’une tumeur maligne par le biais d’un dispositif vecteur installé chirurgicalement.

Nécessite une équipe pluridisciplinaire formée a cette technique et des équipements et locaux spécifiques.

Rappel historique

1896 Becquerel démontre les propriétés radioactives de l’uranium

1898 Marie Curie rapporte la découverte du radium.

Après la 1^ère guerre mondiale Claudius Regaud et Antoine Lacassagne établissent les règles de l’irradiation du cancer. De nombreux centres de recherche et de traitement se montent à travers le monde.

19487 mise au point de point de sources scellés de Cobalt par Wyers.

1952 le tantale et l’or radioactif par Sinclair

Années 60 : apparition des systèmes de chargement différé, découverte de nouvelles sources comme le césium et établissement des règles fondamentales d’implantation et de calculs de dose pour le curie interstitiel.

Années 70-80 : l’école française garde son rôle de leader. Le confort et la tolérance des irradiations sont améliorés avec l’apport des projecteurs de source, de l’informatique.

Depuis les années 90 : apparition de la curiethérapie à haut débit de dose

• Première technique pour irradier les cancers, avant même la radiothérapie.

Techniques

Les différents types d’application

Curiethérapie interstitielle

Définition : Consiste à implanter des sources radioactives au sein d’un volume tumoral à traiter. Technique utilisée au niveau du sein, du canal anal, en ORL, ou en peropératoire sur des lésions cutanées.

Plusieurs systèmes vecteurs permettent l’implantation des sources radioactives :

• Les gaines plastiques, fines tubulures souples, implantées à l’aide d’aiguilles métalliques. Le système vecteur une fois implanté au sein du volume à traiter, un fil d’iridium 192 dont la longueur et l’activité sont adaptés, est introduit dans les gaine (système de chargement différé).
• Les gouttières vectrices. Très peu utilisées de nos jours, de longueur variable, elles constituent des guides métalliques dans lesquels sont introduits des épingles d’iridium.
• Les aiguilles hypodermiques, ou vectrices. Aiguilles métalliques creuses de 0,8 et 1,6mm de diamètre, où le fil radioactif est directement chargé à l’intérieur. Peu confortable pour le patient, la technique a le mérite d’être rigide, et donc de donner une distribution de dose très homogène.

Dosimétrie : régis par le système de Paris, méthode simple, prédictive, transmissible, ses qualités en fond un système de base sur laquelle peut s’appuyer toutes curiethérapies interstitielles quel que soit le débit de dose. Il est fondé sur un ensemble de règles (équidistance, linéarité, homogénéité et parallélisme des sources) qui permettent de définir la distribution de dose, et le temps d’irradiation les mieux adaptés.

Curiethérapie endocavitaire

Définition : Consiste à placer les sources radioactives au contact du volume tumoral à traiter. Appelées aussi curiethérapie du volume tumoral à traiter. Elle est surtout représentée par les curiethérapies gynécologiques, mais aussi beaucoup plus rarement cavum ou de l’oreille externe.

Les systèmes vecteurs utilisés sont des applicateurs de forme différente selon la localisation à traiter. Ils ont pour rôle de remplirent mieux les cavités et de maintenir le matériel radioactif au plus près de la lésion. Les applicateurs les plus adaptés étant ceux réalisés sur mesure après prise d’empreinte de l’organe à irradier.

Dosimétrie : le système de calcul de dose est plus complexe que pour la curiethérapie interstitielle. Le système de Paris ne peut pas être appliqué correctement. La dosimétrie est réalisée en fonction de la forme de la lésion, des contraintes anatomiques, des organes critiques voisins. C’est un calcul de dose réalisé au cas par cas, souvent réalisé avec l’aide d’imagerie moderne (scanner abdomino-pelvien).

Curiethérapie endoluminale

Définition : La source radioactive est introduite par un système vecteur dans un organe creux à la lumière étroite. Les indications de cette technique sont essentiellement les tumeurs bronchiques, de l’œsophage et quelque fois de l’urètre et de la vésicule biliaire.

Le système vecteur est un cathéter plastique de grande longueur, introduit dans la lumière de l’organe, par voie endoscopique. Des applicateurs peuvent dans certains cas, être introduits dans la lumière pour éviter que le cathéter plastique ne soit trop mobile (œsophage).

Dosimétrie : curiethérapie exclusivement à haut débit de dose, le calcul de dose est le même que pour les curiethérapies endocavitaires.

Les différentes techniques d’irradiation

Curiethérapie à faible débit de dose (BDD ou LDR)

Définition : Curiethérapie pour laquelle le débit de dose est compris entre 0,4 et 2Gy par heure. C’est le type de curiethérapie le plus ancien, il s’appuie sur la longue expérience acquise avec le radium, renforcée par l’utilisation des fils d’iridium.

Les sources utilisées pour ce type d’irradiation sont des sources scellées présentées sous forme de fils (iridium 192) de différents diamètres ayant une activité de 50Mbq/cm, ou de grain (césium 137). Les sources peuvent être mise en place soit manuellement par le radiothérapeute, soit mécaniquement par des projecteurs de source adaptés à la technique de bas débit.

Avantages de la technique : une distribution de dose très homogène, et des effets secondaires moins important qu’avec la technique du haut débit. Un contrôle total et permanent de l’irradiation pour les sources mises en place manuellement et peut permettre l’insertion de source dans des dispositifs vecteurs un peu « biscornu ».

Inconvénients de la technique : l’utilisation du bas débit nécessite une hospitalisation assez longue dans des chambres radio-protégées, des visites courtes (15 minutes max/j derrière un paravent plombé) et l’utilisation de paravent plombé par le personnel soignant pour les soins (gestes moins aisés). Enfin, dernier inconvénient, la gestion des sources.

Curiethérapie à haut débit de dose (HDD ou HDR)

Définition : curiethérapie utilisant une source d’iridium 192 ayant un débit de dose de 12Gy/h, et une activité de 370GBq maximum. On utilise de nos jours la curiethérapie HDD dans de nombreuses localisations tel que l’œsophage, les bronches, pour sa rapidité mai aussi dans le sein, les cancers gynécologiques.

Matériel : projecteur de source HDD qui contient une seule source d’iridium 192 enfermée dans une capsule d’acier, de forme cylindrique de 0,5cm de long et de 0,1cm de diamètre (grain de riz) attachée à un câble d’acier lui-même attachée au moteur du projecteur de source. La source se déplace dans le système vecteur et vient s’arrêter pendant un temps préétablit, en un certain nombre de positions.

Avantages : la dose totale de traitement est délivrée au cours de quelques minutes au lieux de jours pour la technique du bas débit. C’est la seule solution de traitement pour les localisations tel que l’œsophage, la bronche, et les voies biliaires où le cathéter vecteur constitue une gêne peu supportable pour le patient. Réduction du temps d’hospitalisation. Une radioprotection optimale des visiteurs et du personnel.

Inconvénients : nécessite un « blockhaus » spécifique, du matériel vecteur spécifique et couteux. Impose un projecteur de sources HDD. Les effets secondaires (fibrose et radiodermite) sont plus fréquents et plus prononcées qu’avec le BDD.

Curiethérapie à débit de dose pulsé (PDR)

Définition : la dose est délivrée en plusieurs fractions. Chaque fraction correspond au passage de la source élémentaire dans le dispositif vecteur, c’est ce qu’on appelle un pulse. Leur durée de 10 à 60mn sont répétées toutes les heures. La dose délivrée durant un pulse et la même que celle délivrée en une heure par une curiethérapie classique, seule l’activité de la source change, on utilise une source d’iridium 192 de 18,5 GBq max.

Matériel : Nécessite un projecteur de source PDR, et utilise un matériel vecteur identique à la curiethérapie à haut débit de dose.

Avantage de la technique : la radioprotection du personnel et des visiteurs est augmentée car les soins et les visites se déroulent durant les phases de repos (entre deux temps de pulse). Les effets secondaires sont comparables à la curiethérapie classique car la dose totale est délivrée dans un temps identique pour les deux méthodes.

Inconvénients : nécessite une hospitalisation longue (24 à 48h), une surveillance permanente du projecteur de source (intervention rapide si problème technique), soit une technique couteuse en frais d’hospitalisation et en personnel.

Service de curiethérapie

Un service de curiethérapie est constitué de plusieurs salles ou unités. Pour une meilleure efficacité, ces différentes unités sont regroupées au sein d’un même lieu. On y trouve une salle d’application, une salle de stockage/préparation (labo chaud), une salle de traitement blockhaus, une unité d’hospitalisation et une unité de radiophysique.

Salle d’application : pièce comparable à un petit bloc opératoire, où l’ensemble des applications de matériel vecteur peut être réalisé. On y trouve le matériel nécessaire aux anesthésies et à la pose des systèmes vecteurs.

Cette salle est aussi équipée d’un tube à RX, d’un amplificateur de brillance et d’un système de boite d’agrandissement permettant de réaliser le contrôle radiologique et la dosimétrie.

Cette pièce doit respecter les règles de radioprotection semblables à une pièce de radio diagnostique (zone contrôlée).

Le labo chaud : pièce où sont rangées les sources radioactives lorsqu’elles ne sont pas utilisées et où le manipulateur peut préparer et conditionner les applications radioactives.

On trouve un paillasse blindée munie d’un écran protecteur. Sur cette paillasse, un coffre permet le rangement des sources non utilisées suivant leur longueur ou leur nature. On trouve aussi dans cette pièce un activimètre permettant d’étalonner les lots de fils reçus.

Les règles de radioprotection sont prises pour que le blindage des coffres et de la paillasse soit suffisant pour qu’une personne habilitée puisse y travailler 8H/j sans que celle-ci ne reçoivent la dose max admissible. Le blindage des coffres est de 5cm de plomb pour des radio éléments comme l’iridium 192 et de 1cm pour l’iode 125.

La salle de traitement (blockhaus) : pièce où les traitements de curiethérapie HDD, PDR ou à moyen débit de dose sont réalisés. Contient le projecteur de source, un brancard, système de vidéosurveillance, un dosimètre contrôlant entrée et sortie de la source.

Parois en béton baryté renforcé de plaque de plomb pour atténuer le rayonnement des sources d’iridium 192 à haut débit de dose.

Unité d’hospitalisation : comprend les chambres radio protégées où les patient reçoivent leur traitement de curiethérapie à bas débit de dose. Les murs des chambres et les portes sont renforcés permettant l’atténuation des rayonnements provenant des sources implantées. Certaines chambres disposent d’un système de contrôle de projecteur de source PDR, ou bas débit.

Unité de radiophysique : souvent la même que celle de radiothérapie. Pour la curiethérapie, les physiciens ont besoin d’un digitaliseur pour recrée le dispositif dans les trois plans de l’espace à l’aide de cliché orthogonaux du dispositif, et d’un ordinateur pour calculer le temps de pose ou de passage des sources radioactives.

 

 

 

 

 III.         Un peu de physique

v  Quelques rappels

1)      Les différents rayonnements :

Utilisés : dépose toutes leur énergie à proximité de la source soit les électrons, béta moins, et des rayonnements gamma

2)      Sources scellées/non scellées

Scellés : grains, fil

Non scellés : diluées, voie orale, intraveineuse

3)      Rayonnement ionisant

Transfert de l’énergie à la matière.

 

v  Les sources utilisées

Radium : abandonné, pression au niveau des sources scellées

Energie moyenne : 0,83MeV.

Période de 1600ans.

Plus du tout utilisé car quand il se désintègre il se transforme en gaz (le radon).

 

Caesium

Emetteur de rayon gamma

Energie moyenne : 0,66MeV

Période de 30ans.

Radionucléide non sécable et utilisant des flexibles ou des tubes de diamètre relativement gros (2,7mm), de moins en moins utilisé.

 

Iridium

Se présente sous forme de fil de platine iridié enrobé par une gaine de platine pure.

Emet des rayonnements gamma de 0,34MeV

Période : 74jours.

Forme de grain de riz dans les projecteurs de source.

Avantages : fils sécables très flexible. Energie relative faible et donc radioprotection du personnel facile. Permet de l’utiliser dans tous les débits de dose.

Inconvénients : courte période.

 

Iode

Présent sous forme de grain d’iode ou de train de source.

Emet de rayonnement B-  exclusivement pour les traitements de la prostate.

Période : 59jours

CDA est de quelques millimètres dans l’aluminium donc le patient fait écran, bien pour la radioprotection.

Energie moyenne de 32KeV

Avantages : permet un surdosage de l’organe traité et RP pour organe voisins. Permet des traitements de courte durée (1 semaine)

Inconvénients : matériel couteux et seulement pour le traitement de la prostate. Un recul inférieur à 10ans. Décroissance rapide donc gestion sans faille de l’opération.

 

v  Radioprotection

3 grands principes :

• Temps
• Distance
• Ecran

 

v  Conclusion

L’irradiation d’un cancer est le résultat d’un compromis entre la dose max sur un vaste volume qui donnerait le max de chances de stériliser la tumeur et ses propagations, et le souci de ne pas faire courir trop de risques aux tissus sains. Philosophie du risque calculé.

 

La curiethérapie répond bien aux attentes car elle permet des irradiations très ciblées, où l’on peut atteindre des doses importantes au niveau du lit tumoral, et grâce aux décroissances très rapides des rayonnements utilisés, épargner au mieux les organes sains voisins.

 

La curiethérapie est une méthode presque toujours invasive et agressive, mais permet des irradiations impossibles avec la radiothérapie externe.

 

De plus, son principal défaut est son principal avantage, la curiethérapie ne peut traiter de larges zones, c’est pour cela qu’elle est quasiment toujours couplée à d’autres traitements thérapeutiques.

Pratique très précise requérant des professionnels bien formés et très soigneux. Les techniques ne cessent de s’améliorer (projecteur par source, niveaux dispositifs, meilleur logiciel de dosimétrie), ce qui renforce la place de la curiethérapie au sein du panel thérapeutique du traitement du cancer.

UE 4.9 S5 CANCERS ORL

Rappel anatomique

Le site tumoral

• Les cavités aériennes : sinus et fosses nasales
• La cavité buccale
• Le pharynx, divisé en trois parties très différentes : le cavum (ou naso- ou rhinopharynx des anglosaxons, exposé à l’air), l’oropharynx (le carrefour aérien et alimentaire), l’hypopharynx (l’entonnoir avant l’œsophage, exposé à tout ce qui est ingéré).
• Le larynx
• Les glandes salivaires

Anneau de Waldeyer : sites lymphoïdes tête et cou: lymphomes.

Les aires ganglionnaires : nouvelle dénomination selon Grégoire (2001), nouvelle dénomination 2013 pour tenir compte des ganglions de la face et du scalp.

La connaissance des groupes ganglions les plus fréquemment métastatiques dans les curages en fonction de la localisation de la tumeur primitive détermine les sites à irradier (étude de Grégoire).

Grande diversité de pathologies au sein d’un groupe

Topographie des tumeurs : voies d’extension des cancers : pronostic différent

Bien connaître l’anatomie, les « zones de faiblesse », les « barrières anatomiques » et les voies de propagation des cellules cancéreuses pour adapter le traitement.

Contraste caricatural entre :

• la corde vocale, sans drainage lymphatique : pas de risque métastatique ganglionnaire ou à distance pour les tumeurs de la corde, excellent pronostic et
• la paroi pharyngée postérieure, dont la muqueuse recouvre un riche réseau lymphatique étendu sur toute la hauteur du pharynx : le pronostic de ces tumeurs est sombre.

Anatomo-pathologie : génie évolutif très différent : traitement adapté

L’immense majorité des cancers ORL est de nature épithéliale, de type carcinome épidermoïde. L’évolution est généralement assez lente, elle se fait de deux façons : 1/de proche en proche et 2/vers les ganglions lymphatiques. Le traitement est loco-régional, la chirurgie en est la base, parfois la méthode thérapeutique exclusive. La radiothérapie vient souvent la compléter, seule ou avec un traitement systémique. Plus récemment, la chimiothérapie, couplée à la radiothérapie est une alternative à la chirurgie pour éviter une chirurgie mutilante.

Le carcinome indifférencié du cavum (dit aussi UCNT : Undiffenciated Carcinoma of Nasopharyngeal Tract) atteint des sujets jeunes, souvent exposés à l’EBV (Epstein Barr Virus, voir plus bas), évolue rapidement, par voie lymphatique (loco-régional) mais aussi par voie sanguine (général : risque de métastase) : son traitement relève d’une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie (peu de place pour la chirurgie).

Facteurs prédisposants spécifiques à certaines localisations

Deux carcinogènes majeurs :

• alcool à cavité buccale et oro-/hypopharynx
• tabac à larynx

EBV (Epstein Barr Virus) : UCNT du cavum

HPV (Papillomavirus) : toutes localisations ORL, leur nombre est en constante progression.

Travail du bois exotique : cancer de l’ethmoïde

Symptômes d’appel à cancers silencieux / cancers manifestes

Diagnostic tardif de tumeurs volumineuses, s’étant développées à bas bruit, sans symptômes, comblant progressivement les cavités naturelles : ex tumeur des sinus de la face, tumeur du cavum.

Diagnostic précoce de tumeurs dont la topographie les rend « parlantes » de façon précoce : ex. la corde vocale (changement du timbre de la voix), cancer de la lèvre ( visible).

Terrain = patient fragile (point commun aux cancers ORL)

Facteurs de risque majeurs commun à de nombreux cancers ORL : exposition à l’alcool, exposition au tabac.

C’est typiquement l’homme de la cinquantaine qui est surtout exposé à ce type de cancer. Il a souvent des comorbidités non négligeables (cirrhose hépatique énolique, varices oesophagiennes, bronchite chronique, hypertension artérielle, artériopathie…) et des difficultés sociales (parfois un isolement complet, marginalisé du fait même de son alcoolisme).

Similitude de prise en charge

Etant donné la fréquence des localisations cancéreuses plurifocales dans la sphère ORL, un bilan d’extension à la recherche d’un second cancer (ORL, de l’œsophage ou broncho-pulmonaire) est à réaliser systématiquement (20% des patients porteurs de cancers ORL auront à un moment donné de leur vie un cancer bronchique).

Les cancers ORL sont le plus souvent des maladies d’évolution locale, pour lesquelles l’obtention de l’éradication complète de la maladie est indispensable à la guérison, d’où le rôle prépondérant des traitements loco-régionaux : la chirurgie et la radiothérapie.

= Importance de l’attention portée à la denture en raison de l’impact de l’irradiation sur les glandes salivaires et sur la vascularisation de l’angle de la mâchoire :

• avant l’irradiation : traitement des caries, avulsion des dents en trop mauvais état pour être soignées et conservées, surtout si elles doivent être dans le volume irradié.

Cicatrisation gingivale : à obtenir impérativement après avulsion(s) dentaire(s) avant de débuter la radiothérapie (en moyenne 15 jours après l’avulsion).

Pendant et après l’irradiation : sensibilisation du patient à l’hygiène bucco-dentaire : brossage des dents, saines et soignées, après chaque repas, bains de bouche avec un produit alcalin pour éviter le développement de la flore bactérienne, à faire régulièrement au cours de la journée, fluoration préventive dentaire (détaillée plus loin).

= Tout mettre en œuvre pour obtenir un sevrage des toxiques incriminés : alcool, tabac. L’alcoolisme chronique et le tabagisme sont des pathologies à part entière, avec leurs spécialistes en matière d’aide au sevrage : les addictologues.

Epidémiologie

Dans la population mondiale les cancers ORL sont à la 6^ème place en fréquence,  représentant un peu moins de 3% de tous les cancers.

Parmi eux, la moitié sont volumineux (« localement avancés » pour les anglophones) et donc de pronostic sombre.

Ratio Homme/Femme = 10/1

En France, la fréquence est différente de celle de la population mondiale ; elle est aussi très variable d’une région à une autre (fonction des habitudes). La France détient en effet le triste privilège de l’incidence la plus élevée de cancers ORL dans le monde : 40/100 000. En moyenne, les cancers ORL représentent 15% de tous les cancers chez l’homme, et 2% chez la femme. Ils sont responsables de 38% des décès par cancer chez l’homme entre 45 et 54 ans.

Les cancers ORL étant liés à la consommation de tabac, celle-ci décroissant chez l’homme, leur incidence a tendance à décroître ; à l’inverse, chez la femme, elle a tendance à augmenter.

La mortalité décroît chez l’homme, elle reste stable chez la femme.

A noter l’importance croissante des cancers liés à l’HPV (qui atteint aux USA 80% des patients présentant un cancer ORL, contre moins de 20% en France).

Symptômes révélateurs du cancer = signes consécutifs à une compression ou infiltration par la tumeur. Leur nature dépend de la situation anatomique de la tumeur.

Les dentistes et les endoscopistes (pneumo et gastro) découvrent de façon fortuite les cancers ORL, et cela est rare car ces patients  sont peu attentifs à leur santé ; donc, malheureusement, ces cancers souvent déjà très évolués.

1/ douleurs, typiquement unilatérales (dans l’oreille = otalgie ; assez caractéristique = coton dans l’oreille).

odynophagie = douleur dans l’oreille en avalant ;

otalgie réflexe = douleur liée à l’envahissement tumoral de la paroi latérale pharyngée.

2/ symptômes en rapport avec la filière aérienne : obstruction (larynx : détresse respiratoire, cavum : voix nasonnée), modification de la voix (dysphonie : aphonie ; l’immobilité d’une corde vocale par atteinte neurologique = voix bitonale se trouve dans le cancer bronchique) ;

3/ symptômes en rapport avec la filière alimentaire : gêne/douleur pour mastiquer/avaler, fausses routes (c’est parfois la pneumopathie de déglutition qui amène au diagnostic), amaigrissement (signe tardif) ;

4/ symptômes en rapport avec une extension au système nerveux : signes neurologiques par extension à la base du crâne, aux nerfs crâniens, plus rarement au plexus brachial ;

5/ hémorragies à répétition par le nez = épistaxis : saignement d’une tumeur des fosses nasales ; s’il existe des saignements dans les autres localisations, ceux-ci ne sont en général pas extériorisés.

6/ adénopathies (adp) cervicales. Masses palpables et/ou visibles, le plus souvent indolores, augmentant progressivement de taille. Là aussi, notion de latéralisation et d’asymétrie.

7/ altération de l’état général (principalement amaigrissement) chez un patient alcoolo-tabagique doit faire pratiquer un examen ORL.

L’examen et le bilan d’extension

Examen clinique, en consultation, c’est l’examen ORL :

a/   inspection :

1. a) recherche d’une voussure du cou (adp visible), d’une déformation du visage ; cavité buccale avec un abaisse-langue (mobilité linguale et vélaire) et oropharynx (dire « a » abaisse la base de langue et dégage les amygdales) ; mesure de l’écart interdentaire (limitation à l’ouverture buccale = trismus = atteinte de la région ptérygomaxillaire) ; état de la denture à noter ;
2. b) examen au miroir (chauffé, pour éviter la buée) avec un casque (miroir de Clar : éclaire les cavités) avec traction de la langue par l’examinateur = c’est la laryngoscopie indirecte : examen la partie post de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx (mobilité laryngée ; dire « é » fait bouger les cordes vocales) ; l’examen du cavum est réalisé avec des miroirs courbés différemment et de petite taille (difficile) ;
3. c) examen au nasofibroscope (endoscope souple de 50 cm de long, avec articulation des 2 derniers cm) : permet un excellent examen de la totalité du pharynx (vallécules ; ouverture des sinus piriformes) et du larynx (mobilité des cordes vocales), et visualise la tumeur et ses rapports, avec une bonne acceptance (peu/pas de réflexe nauséeux) ;

b/ palpation : cavité buccale, la partie antérieure de l’oropharynx (amygdales, partie proximale de la base de langue) ; cou : recherche d’adénopathies (nombre, topographie, taille, mobilité par rapport aux plans profond et cutané, extension éventuelle à la peau).

Un prélèvement (= biopsie) sera effectué pour les tumeurs accessibles (cavité buccale, oropharynx, cavité nasale ; éventuelle cytoponction à l’aiguille fine d’une adp palpable).

Toutes les informations concernant la tumeur et les éventuelles adénopathies sont portées sur un schéma au nom du patient, daté et signé.

Chez ces patients fragiles, il est indispensable de relever les antécédents médico-chirugicaux et de compléter l’examen ORL par un examen clinique général y compris nutritionnel pour une prise en charge thérapeutique adaptée au patient.

2/ laryngoscopie en suspension : au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Avec un tube rigide, elle permet de déterminer avec précision les caractéristiques de la tumeur pharyngo-laryngée, et surtout de faire de larges biopsies de la lésion, , des biopsies étagées des zones suspectes et de principe.

3/ panendoscopie : elle n’est pas systématique : elle consiste à examiner l’arbre bronchique proximal (trachée et bronches souches) et l’œsophage, avec un tube rigide à la recherche d’une seconde néoplasie concomitante silencieuse (non rare ; car même terrain). Elle peut être faite dans le même temps anesthésique que la laryngoscopie en suspension, ou en ambulatoire par les spécialistes d’organe concernés (pneumologues, gastro-entérologues).

4/ tomodensitométrie (avec injection) : systématique pour le bilan loco-régional :

Tumeur : en plus de la tumeur connue, recherche d’éventuelles infiltrations sous-muqueuses ou non cliniquement patentes (loge HTE, espace paralaryngé), atteintes osseuses ou cartilagineuses ;

Adénopathies : nombre, topographie (une adp rétropharyngée exclut toute chirurgie radicale), rapports avec les gros vaisseaux du cou (extirpabilité), la base du crâne.

5/ IRM : utile pour étude de l’infiltration de la tumeur au niveau musculaire et nerveux à systématique si intervention envisagée pour les tumeurs située au-dessus de l’os hyoïde (tumeurs de la cavité buccale et en particulier de la langue) et souvent pour les tumeurs du cavum.

6/ TEP scan (Tomographie par Emission de Positrons) (PET pour les anglophones)

En cas d’opérabilité et d’extirpabilité du cancer ORL, pour apprécier l’extension loco-régionale (une petite adénopathie controlatérale hypermétabolique ou rétropharyngée peut modifier le geste chirurgical) et métastatique, mais aussi pour dépister un éventuel second néoplasme (éventuellement non retrouvé par les examens classiques) en un seul examen (fiabilité+++ pour les carcinomes épidermoïdes).

En cas d’adp cervicale sans tumeur primitive connue, avant toute biopsie.

7/ Recherche de métastases :

Recherche de métastases à distance, principalement le poumon (à un moindre degré, le foie). Rarement, l’os (sauf pour UCNT où la scintigraphie est systématique).

Il n’y a, le plus souvent, guère besoin d’examen supplémentaire pour cette exploration : le TEP scan a l’avantage de réaliser en un seul examen, et, de façon plus sensible, cette recherche d’extension métastatique, le scanner a le plus souvent été étendu au thorax (intérêt pour nodules millimétriques invisibles en TEP et étude du parenchyme) et parfois au foie (sinon, faire écho abdo).

Diagnostic de cancer = examen anatomo-pathologique

Par biopsie (prélèvement analysé sous microscope) : le prélèvement se fait

• en consultation, pour les tumeurs d’accès facile (lèvre, cavité buccale, oropharynx, fosses nasales ; cytoponction d’une adp)
• lors de la pan-endoscopie/laryngoscopie,
• parfois, seulement lors de l’intervention chirurgicale (sinus, ethmoïde).

Le plus souvent, il s’agit d’un carcinome épidermoïde.

Classification : TNM (dernière version = 2009)

Créée par un chirurgien français, Pierre Denoix, cette classification prenait essentiellement en compte des caractéristiques guidant la prise en charge chirurgicale ou les constatations chirurgicales des cancers. Elle est devenue internationale, a évolué pour en être maintenant à sa septième version (cTNM), complétée par la classification pTNM (post-chirurgicale) et yTNM (post-traitement néo-adjuvant) et ypTNM (post-opératoire après ttt néo-adjuvant).

La classification T est variable et adaptée à chaque localisation, du T1, petite tumeur, généralement de moins de 2 cm ou intéressant un seul site topographique, au T4, volumineuse tumeur envahissant les structures de voisinage dont l’extirpabilité est limite ou impossible.

La classification varie d’une localisation tumorale à l’autre.

La classification N est commune à toutes les localisations ORL sauf pour les UCNT, basée sur la clinique et les examens paracliniques (TDM, IRM, TEP).

La taille seuil de 3 cm équivaut à la probabilité de rupture capsulaire (élément pronostic majeur).

La classification M est commune à toutes les localisations ORL :

• M0      pas de métastase extra-ganglionnaire,
• M1      présence de métastase à distance.

Méthodes de traitements

Chirurgie 

C’est la base du traitement de la plupart des cancers ORL, elle peut suffire pour guérir un cancer ORL. Elle a pour but de retirer le cancer (avec une marge de sécurité) et les ganglions de drainage quand la tumeur est située dans un territoire riche en lymphatiques.

Elle a bénéficié ces dernières années :

• des progrès en imagerie, permettant une meilleure connaissance de la tumeur avant le geste chirurgical pour mieux adapter celui-ci ;
• des progrès en anesthésie, reculant les limites de l’opérabilité chez ces patients fragiles ;
• des progrès en chirurgie plastique : reconstruction : lambeaux myo-cutanés, lambeaux libres, greffes osseuses ;
• des progrès techniques : chirurgie par laser ; robot à 4 bras permettant de faire une chirurgie par voie naturelle de façon carcinologique.

La technique est très variable d’un site à un autre, et peut exceptionnellement faire appel à deux équipes qui travaillent de façon synchrone : chirurgien ORL + neuro-chirurgien pour les tumeurs de la base du crâne ; chirurgien ORL + plasticien pour une reconstruction simultanée.

Un curage ganglionnaire lymphatique est souvent réalisé, systématisé. Le chirurgien prendra garde de retirer les ganglions en entier, sans les ouvrir et de les orienter avant analyse anatomopathologique pour mieux adapter la radiothérapie post-opératoire. Un examen extemporané sera parfois réalisé pour orienter la suite de l’acte chirurgical : un envahissement métastatique ganglionnaire avec effraction capsulaire impose l’extension du curage, et sa bilatéralisation.

Enfin, la très importante trachéotomie, geste souvent réalisé en urgence, pour permettre aux patients ayant une filière aérienne extrêmement réduite, de respirer librement. Elle sauve des vies.

Radiothérapie

Elle a pour but de détruire les cellules cancéreuses par radiations ionisantes.

Elle peut être utilisée seule, ou combinée :

• soit à la chirurgie, en post-opératoire le plus souvent ;
• soit à un traitement systémique intra-veineux (chimiothérapie ou thérapeutique ciblée) pendant ce traitement.

Radiothérapie trans-cutanée

1. a) les modalités

= Radiothérapie post-opératoire : c’est le complément de la chirurgie, indiquée quand le risque de récidive loco-régionale est important = marges chirurgicales limites/proches, tumeur lymphophile, tumeur volumineuse, adénopathie en rupture capsulaire.

= Radiothérapie exclusive : indiquée

– pour les tumeurs de petit volume et bourgeonnantes dans des sites anatomiques particuliers : amygdale, face laryngée de l’épiglotte, cordes vocales

– ou bien chez des patients âgés ou fragiles chez qui le risque de complication post-opératoire est trop important.

Le taux de guérison est un peu moindre qu’avec la chirurgie, mais cette dernière reste toujours possible, en rattrapage.

= Radio-chimiothérapie : la radiothérapie est souvent utilisée conjointement à la chimiothérapie ou aux thérapies ciblées, pour les volumineuses tumeurs non opérables. Elle offre une chance de guérison avec une préservation d’organe (principalement le larynx, mais aussi le pharynx et la langue). La chirurgie peut être proposée en seconde intention, après la chimio-radiothérapie, pour « rattraper » une non-stérilisation ou une reprise évolutive tumorale.

1. b) la technique

La radiothérapie trans-cutanée est délivrée par des accélérateurs linéaires (il n’y a plus de télécobalt 60).

Elle bénéficie de l’apport de la dosimétrie tridimensionnelle, des techniques de contention sophistiquée (masque thermoformé fixé à la table de traitement), des modificateurs de faisceaux (filtres en coin, compensateurs) qui vont rendre la dose homogène dans le volume à irradier (Recommandations ICRU 50 : de 95 à 107% de la dose prescrite). Notons également l’apport :

• du collimateur multilames (CML = Collimateur MultiLames ; ou MLC pour les anglosaxons) qui remplace les caches personnalisés, indispensables dans ces traitements, et ouvrent des possibilités de mixages complexes de faisceaux avec fermeture partielle des lames et des traitements mono-isocentriques ;
• de l’imagerie portale et kV, permettant de vérifier avant chaque séance le bon positionnement du patient et la conformité de positionnement des lames ;
• et surtout de toute l’informatique permettant de simuler tous les traitements sur des patients virtuels, de tout enregistrer, vérifier et piloter (sécurisation).

Ces développements techniques permettant une irradiation 2D/3D ont abouti à la nouvelle technique d’irradiation, dite de haute technicité, la RCMI (RT Conformationnelle en Modulation d’Intensité) permettant de mieux épargner les glandes salivaires.

1. c) la dose : 5 séances par semaine, de 1,80 Gy à 2 Gy par séance.

Des doses totales de l’ordre de :

• 50 Gy à titre « préventif » : lit tumoral après une résection complète, aires ggl à risque d’envahissement microscopique ;
• de 55 à 66 Gy en post-opératoire : lit tumoral après une résection incomplète ; aires ggl en rupture capsulaire (post-opératoire) ou à risque de rupture capsulaire (adp de diamètre supérieur à 3 cm) ;
• 70 Gy dans une tumeur en place ; 65-66 Gy dans une adp en place qq soit sa dimension.

1. d) les organes à risques (OAR)

Des recommandations de doses limites par volume ont été éditées par la SFRO : Guide des Procédures de Radiothérapie Externe 2007. Cf copie en annexe. Les organes sensibles les plus fréquents sont :

• la moëlle épinière : Dmax<45 Gy. Il faut tenir compte de la toxicité cumulative de certains produits de chimiothérapie (cisplatine) et réduire en conséquence le seuil de tolérance médullaire.
• les glandes salivaires : ne sont prises en compte que les parotides, car ce sont elles qui produisent la plus grande quantité de salive. Dmyn<26 Gy.
• le plexus brachial : Dmax<55 Gy.
• mais aussi, en fonction des localisations et de la technique (RCMI), le larynx, le chiasma et les voies optiques, le bulbe, l’hypophyse, l’oreille interne, la thyroïde, l’ATM…

1. e) ce qui devient le présent

La RCMI (l’Irradiation Conformationnelle en Modulation d’Intensité ou IMRT pour les anglosaxons) avec les accélérateurs munis de CML « classiques » et ses variantes : la tomothérapie et l’arcthérapie. Ces techniques permettent d’épargner les structures sensibles en sculptant la dose autour des OAR, en particulier la moelle épinière et/ou une des deux glandes parotides (fort gradient de dose), contribuant à une amélioration de la qualité de vie.

Elle permet parfois une accélération de l’irradiation et ainsi un gain en contrôle loco-régional.

Enfin, la stéréoradiothérapie (ou radiothérapie stéréotaxique = cyberknife, ou fonction stéréo de certains accélérateurs) qui permet les ré-irradiations ORL (fortes doses dans des volumes limités).

Curiethérapie

Pour les cancers de petite taille et accessibles comme ceux de la lèvre, de la cavité buccale, de l’oropharynx, la curiethérapie par iridium à débit pulsé est une technique adaptée avec la méthode des tubes plastiques pour la contention des sources. Projecteur de sources, pulse toutes les heures

La curiethérapie interstitielle peut être utilisée seule, sans radiothérapie transcutanée, avec la chirurgie pour les petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire (curie-curage) ; elle peut être utilisée en complément dans la tumeur en place ou le lit tumoral si le risque ganglionnaire n’est pas important.

Chimiothérapie

Elle a pour but de détruire les cellules cancéreuses par des produits chimiques délivrés par voie veineuse. Utilisée seule, elle n’a pas de possibilité curatrice. Associée à la RT, elle contribue à la guérison.

1. a) les modalités

– Radio-chimiothérapie :

1. a) utilisée conjointement à la radiothérapie, de façon concomitante, pour les volumineuses tumeurs non opérables. Sans chirurgie, elle augmente les chances d’obtenir une guérison sans mutilation (protocoles de préservation d’organe).
2. b) En post-opératoire, elle augmente les chances de guérison d’environ 5%.

– Chimiothérapie exclusive :

1. a) elle peut permettre la guérison lorsqu’elle est suivie d’une radio-ttt systémique ou d’une radiothérapie en cas de réponse complète, ou de rémission partielle supérieure à 80%. En cas de non réponse ou de réponse partielle, une chirurgie radicale peut encore apporter la guérison, mais au prix de la mutilation que l’on cherchait à éviter.
2. b) palliative. Indiquée pour les tumeurs métastatiques ou les poursuites évolutives/récidives après traitement loco-régional.

1. b) les anti-mitotiques

Le 5FluoroUracile, un sel de platine (cisplatine si bon état général ; carboplatine si patient fragile ou insuffisant rénal) et les taxanes (docétaxel = Taxotère® ; paclitaxel = Taxol® ) (famille de drogues qui  a radicalement modifié la prise en charge des grosses tumeurs).

1. c) protocoles

Deux schémas sont possibles en fonction de la gravité de la maladie et de l’état général du patient, dits protocoles de préservation d’organe, soit chimio, puis radio-chimio ; soit radio-chimio d’emblée.

Chimiothérapie première, pré-radiothérapie, pré-radio-chimiothérapie ou encore d’induction : TPF (protocole de référence) : 5FU 750 mg/m²/j du J1 au J5 et cisplatine 75 mg/m²/j au J1 et docétaxel 75 mg/m²/j au J1, cycle à renouveler toutes les 3 semaines, 2 ou 3 cycles ;

En concomitance avec la radiothérapie :

• soit le TPF si ce protocole n’a pas été fait en pré-radiothérapie : 5FU 750 mg/m²/j du J1 au J5 et cisplatine 75 mg/m²/j au J1 et docétaxel 75 mg/m²/j au J1,
• soit le cisplatine J1 à la dose de 100 mg/m²/j (référence),

cycles à renouveler toutes les 3 semaines, pendant la durée de la radiothérapie ;

• soit, si sujet fragile, carboplatine hebdo ou bi-hebdomadaire.

Thérapeutiques ciblées

Anticorps spécifique au récepteur EGF (Epidermal Growth Factor = facteur de croissance épithélial) de la paroi cellulaire épithéliale, Erbitux® (nom de molécule = cétuximab) commercialisé depuis 2006, en association avec la radiothérapie pour les cancers localement avancés (grosses tumeurs qui restent loco-régionales). L’Erbitux® est utilisé à la place de la chimiothérapie en cas d’intolérance avérée ou prévisible de celle-ci, ou après une chimiothérapie d’induction par TPF.

Le cétuximab est également utilisé seul, ou en association avec une chimiothérapie dans les situations métastatiques ou de rechute.

Indications

Dans tous les cas, les indications sont posés en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) par un groupe de médecins cancérologues de disciplines différentes (au moins trois), dont le chirurgien ORL, le radiothérapeute, l’oncologue médical, l’anatomo-pathologiste, l’imageur, le médecin de soins de support et l’infirmière d’annonce.

Schématiquement, la chirurgie est indiquée pour les petites tumeurs, et globalement pour toute tumeur dont le chirurgien estime qu’elle peut être retirée en totalité avec une marge de sécurité de tissu sain périphérique, souvent complétée d’une radiothérapie (+/- traitement systémique si facteur pronostic défavorable).

Pas de chirurgie, et ce sera plutôt une radio-chimiothérapie qui sera indiquée pour les tumeurs plus volumineuses ou avec des ganglions inextirpables (atteinte de la carotide). A noter que des études associant chimiothérapie par TPF et cétuximab en néo-adjuvant pour des tumeurs évoluées de la cavité buccale ont conduit à l’obtention de rémissions complètes. Dans cette situation, inconnue jusqu’en 2010, le traitement classique par chirurgie puis radiothérapie est réalisé. Des études sont en cours pour voir si une « désescalade » thérapeutique est envisageable.

Il n’a pas été démontré d’intérêt à ajouter de la chimiothérapie/thérapeutique ciblée chez le sujet âgé, même pour une tumeur localement évoluée.

Surveillance du patient

Avant l’irradiation et même avant tout traitement

1/ soins dentaires Panoramique dentaire à réaliser.

Avulsion des racines, des chicots et des dents très abîmées ; des dents incluses, des dents porteuses d’amalgame et des dents dans la zone qui devra être irradiée (molaires inférieures).

2/ nutrition Evaluation nutritionnelle par l’IMC (Index de Masse Corporelle) et le dosage de l’albumine.

En cas de dénutrition, mise en place immédiate d’une complémentation alimentaire per os, ou par SNO (sonde naso-oesophagienne) ou gastrostomie. L’alimentation parentérale (par voie veineuse) n’est utilisée qu’en dernier recours.

3/ bilan social Prendre en compte la dimension sociale/familiale est essentiel à la qualité du traitement, et donc à minimiser les pertes de chances (si patient isolé, SSR recommandé).

Pendant l’irradiation

Similitude de prise en charge pour les cancers ORL irradiés en raison des effets secondaires communs. Mener une radiothérapie ORL à son terme (le ttt dure 2 mois), et encore plus une radiothérapie-ttt systémique, sans interruption, comme prescrite dans le plan de traitement est difficile, demande un suivi hebdomadaire, souvent pluridisciplinaire, attentif :

mucite : quasi constante, plus ou moins invalidante en fonction des patients et des protocoles thérapeutiques, mais responsable d’une diminution de l’ingestion des aliments, et donc d’un amaigrissement. La mucite est d’autant plus intense que la radiothérapie est associée à une chimiothérapie, et/ou que les volumes irradiés sont étendus.

La mucite débute par un œdème muqueux, puis un énanthème (grade I), évolue vers des lésions de type aphteuses très souvent douloureuses (grade II), qui deviennent confluentes (grade III) , puis vers une désépithélialisation avec saignements (grade IV). La radiothérapie est interrompue dès le grade III atteint. Guérison spontanée en 10/15 jours après l’arrêt de la radiothérapie.

Des bains de bouche sont à conseiller, fréquents, dès le début de l’irradiation, avec, au minimum du bicarbonate de Na à 1,4% ; y seront rajoutés en fonction du stade un anti-inflammatoire (cortisone ou aspirine), un anesthésique local (lidocaïne).

Au niveau pharyngé voir oesophagien, pour aider à la déglutition, on peut prescrire des pansements digestifs ou des anti-acides, des anesthésiques locaux (lidocaïne en gel). Dans tous les cas, des antalgiques (pallier I, II ou III), le laser basse fréquence (LED).

radioépithélite : au niveau de la peau, la radiothérapie provoque des réactions de brûlure, nettement plus marquées avec les électrons, d’autant que les thérapeutiques ciblées/chimiothérapies sont associées à la radiothérapie.

Elle débute par un érythème le plus souvent indolore (grade I), évolue vers des lésions étendues mais non desquamatives (grade II), qui deviennent suintantes (grade III) , puis vers une désépithélialisation avec saignements (grade IV). Guérison spontanée en 10/15 jours à l’arrêt de la radiothérapie.

Pas de traitement préventif connu. Un topique local compatible avec la radiothérapie (Biafine®, Dexeryl®, huile d’amandes douces) soulage le patient, de même que l’application d’Eosine acqueuse. Au stade suintant, la radiothérapie est interrompue, des crèmes à base de cortisone sont prescrites ou bien des plaques hydrocolloïdes (type Hydrotac® avec des filets de contention) ou mousse (type Mépilex®), le laser basse fréquence (LED).

Sparadrap standard interdit en zone irradiée. Utiliser des filets de contention, des bandes Velpeau. A noter l’apparition récente d’un sparadrap sans colle, le premier compatible : Micropore 3M®.

alimentation : avec les difficultés vues plus haut, les patients ont tendance à la dénutrition. Le poids doit être surveillé toutes les semaines, et s’associe à une action préventive : conseils diététiques, compléments alimentaires, sonde naso-gastrique (effet antalgique majeur) ou gastrostomie, éventuellement une alimentation parentérale (veineuse). Il est important de veiller à ce que les patients ne perdent pas trop de poids pendant le traitement pour une convalescence plus rapide.

arrêt des intoxications : souvent, si alcool et tabac ont été poursuivis malgré les conseils médicaux préalables au traitement, les réactions muqueuses rendent le sevrage plus probable. Il faut aider les patients dans cette situation, les encourager, les adresser aux addictologues s’ils l’acceptent.

Après les traitements :

1/ la surveillance de la maladie cancer

Clinique

Examen clinique ORL avec nasofibroscope tous les 2 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 3 à 6 mois jusqu’à 5 ans, puis tous les ans.

Examens paracliniques

Une imagerie de référence est à faire 3 mois après la fin du traitement (TDM, IRM ou les deux, surtout s’il n’y a pas eu de chirurgie). Parfois, c’est un examen sous anesthésie générale qui devra être réalisé, pour effectuer des biopsies dans des zones douteuses sur l’imagerie.

Puis, en fonction des localisations, TDM essentiellement, chaque année, au niveau ORL et thoracique et IRM pour les cancers du cavum localement avancés (atteinte neurologique).

Examens à la demande, en fonction de la symptomatologie. Suivi addictologique.

Une biologie, au minimum chaque année.

2/ la prévention des caries dentaires

Prophylaxie dentaire fluorée : on a déjà vu l’impact de la plupart des irradiations sur la sécrétion salivaire, et donc, le risque à long terme de détérioration de la denture. Il faut « profiter » de ce temps thérapeutique pour éduquer le patient à la nouvelle hygiène buccale renforcée qu’il doit réaliser : double brossage avec un dentifrice richement fluoré ou application de gel fluoré par l’intermédiaire de gouttières dentaires personnalisées. Ces précautions doivent être débutées dès la guérison de la mucite, ou à 3 mois de la fin du ttt.

2/ la gestion des complications et des séquelles 

Résultats

Survie

Le taux de survie pour l’ensemble de ces cancers, si différents les uns des autres, n’est pas représentatif. Il sera précisé par localisation.

Qualité de vie – Complications et séquelles

La qualité de vie est prise en compte de façon récente dans les publications, avec par exemple, comme critère de son évaluation, la capacité du patient à manger en public après son traitement. C’est cette même qualité de vie qui a fait renoncer à des chirurgies mutilantes telles les glossectomies totales principalement, les laryngectomies totales, à un moindre degré.

Conservation d’organe

Beaucoup a été fait ces dernières années pour privilégier la conservation d’organe, larynx en particulier, mais surtout la base de langue : rôle de la chimiothérapie première et de l’association radio-chimiothérapie ou radio-Erbitux®. La chirurgie est conservée en rattrapage en cas d’échec de cette association.

Cependant, en cas de laryngectomie, donc de trachéostomie définitive, le patient peut être rééduqué pour utiliser une voix oesophagienne (ventriloquie) : cette rééducation prend plusieurs mois, demande une bonne coopération d’un patient en état général non dégradé (fatiguant). On utilise plutôt maintenant des prothèses phonatoires entre œsophage et trachée qui permettent de s’affranchir de cette rééducation, parfois difficile et fatigante. Cette voix permet au patient de retrouver une vie sociale proche de la normale. Elle nécessite cependant quelques séances d’orthophonie.

En cas d’échec de rééducation, risque de marginalisation sociale, difficultés professionnelles et syndrome dépressif.

La présence de la stomie a parfois un impact plus important sur la qualité de vie que la modification/perte de la voix naturelle elle-même.

Par contre, la glossectomie totale est nettement plus mutilante, non « appareillable » et empêche définitivement le patient de déglutir et de parler.

Xérostomie (gêne liée à la sécheresse buccale = gêne buccale, parfois des douleurs buccales chroniques) = impact à long terme de la radiothérapie sur la salive (hyposialie). Denture

La xérostomie est décrite chez 65% des patients 3 ans après une radiothérapie ORL. C’est la dose moyenne de 26 Gy à la parotide qui est retenue comme seuil pour le risque de xérostomie définitive. Mais depuis quelques années, la pratique de la RCMI a permis de reconnaître le rôle des glandes salivaires accessoires, en particulier au niveau de la muqueuse de la cavité buccale, à protéger systématiquement si pas de risque d’extension T ou N.

Des études ont montré qu’au terme de la radiothérapie, il ne reste plus que 20% du volume salivaire initial, la glande elle-même ayant diminué de volume. Cet impact sur la salive débute dès les premiers jours de l’irradiation, et se poursuit plusieurs mois après la fin de celle-ci. Un certain degré de récupération salivaire débute 12 à 18 mois après la fin de la radiothérapie, et jusqu’à 5 ans (discuté).

La radiothérapie modifie la salive en quantité mais aussi en qualité (pH et fluidité) : la salive devient rare, épaisse et collante, son pH neutre ou acide.

L’hyposialie perturbe l’équilibre intra-buccal, favorisant des infections locales ; elle peut avoir un retentissement important sur l’état général du patient (indépendamment de l’évolution de son cancer) par modification de son alimentation. L’hyposialie gêne la mastication.

A long terme, risque de caries du collet (puis fracture dentaire) par dégradation qualitative et quantitative salivaire à prévention par hygiène buccale et dentaire irréprochable et port de GPGF (Gouttière Porteuses de Gel Fluoré) ou double brossage avec dentifrice riche en fluor.

Les gouttières sont des moulages faits avec un polymère, elles épousent la forme de la denture et permettent de contenir une quantité de gel de fluor qui va venir s’étaler à la surface des dents et en renforcer la structure. Cette technique permet une prévention des caries, en particulier au niveau du collet de la dent, si elle est faite régulièrement, 5 minutes, chaque jour, sur des dents propres.

La raréfaction salivaire rend l’expression orale difficile, particulièrement gênant chez des patients devant s’exprimer : par habitude, pour leur profession (commerciaux, journalistes, enseignants).

Le traitement de l’hyposialie est peu satisfaisant : substitut salivaire en spray (Artisial®, Aequasial®, efficacité de très courte durée), stimulation salivaire par pilocarpine (Salagen®, mal toléré, quasiment abandonné), perfusion d’Ethyol® (amifostine) pendant la radiothérapie. C’est en matière de prévention qu’il faut agir lorsque c’est possible (rôle des nouvelles techniques de RT).

Trismus

Contracture irréductible des masséters, responsable d’une diminution de l’ouverture buccale, le trismus est une séquelle possible de la radiothérapie, notamment lorsqu’elle est potentialisée par la chimiothérapie. Elle gêne mécaniquement l’alimentation, et peut nécessiter des avulsions de dents qui deviennent traumatisantes pour les muqueuses (avulsions difficiles à réaliser par la présence même du trismus).

Comme traitement : extension forcée sous AG ; si douleurs : injection de Botox®.

Ostéoradionécrose

Complication extrême de l’hyposialie et de la dévascularisation mandibulaire post-radique : l’ostéo-radionécrose (ORN) peut survenir après un soin dentaire, du fait d’une extrême lenteur de la cicatrisation et un risque majeur d’infection : ostéite, puis nécrose, nécessitant une chirurgie d’exérèse osseuse. L’os le plus fragile à cet égard est l’angle de la mandibule (vascularisation moins dense). Importance préventive des soins de la denture avant toute irradiation puis de l’entretien de celle-ci. En cas de nécessité d’extraction dentaire après une radiothérapie, antibiothérapie préventive à débuter 2 jours avant l’avulsion.

Altération de la fonction de déglutition : modification de la coordination des différentes zones anatomiques

Diminution du temps de contact entre la base de langue et le pharynx, diminution de la mobilité des structures pharyngées, retard à l’occlusion du larynx, retard à l’élévation de l’os hyoïde et maintien trop prolongé de l’os en position haute, ouverture relativement trop précoce du sphincter oesophagien supérieur : ces modifications ont été démontrées par comparaison à des sujets sains.

Elles peuvent nécessiter une gastro/jéjunostomie définitive.

Elles surviennent après chirurgie (modification des rapports anatomiques) mais aussi après radiothérapie et surtout radiochimiothérapie (altération de la coordination des mouvements par neuro-toxicité en particulier du cisplatine).

Hypothyroïdie

A rechercher systématiquement après irradiation de la glande, par dosage biologique, pour la corriger. Dans un délai de 3 à 5 ans après la fin de l’irradiation.

Modification du goût (dysgueusie), surtout pour les aliments amers et salés. Apparaît en cours d’irradiation (3 à 4^ème semaine), et perdure au minimum 3 mois après la fin de celle-ci. La récupération du goût est, en principe, totale et définitive, quoique lente.

OEdème post-radique

Peut nécessiter une trachéotomie, souvent définitive, s’il se situe au niveau du larynx.

Parfois, l’œdème est associé à une récidive/poursuite évolutive tumorale ; dans ce cas, une laryngectomie totale est indiquée, mais elle est techniquement difficile à réaliser, la cicatrisation est lente à obtenir. De ce fait, le protocole de préservation d’organe est actuellement un peu moins proposé pour éviter au maximum cette situation.

Jabot sous-mentonnier

Disgracieux, mais sans danger, le jabot sous-mentonier post-radique est fréquent, majeur en post-radiothérapie immédiat et régresse partiellement par la suite. Il peut être atténué par un cache dans l’air et soulagé par des drainages lymphatiques.

Hémorragie des gros vaisseaux du cou

Par nécrose ou par extension tumorale. Cataclysmique (rupture de la carotide), parfois accessible à un geste chirurgical salvateur (ligature carotidienne).

Perspectives

Poursuivre les campagnes de sensibilisation à l’abus d’alcool, à l’intoxication tabagique. La prévention primaire reste la meilleure arme contre les cancers ORL !

Poursuivre les recherches pour mieux comprendre les mécanismes de cancérisation des cellules du revêtement muqueux ORL. L’alcool et le tabac y sont pour beaucoup, mais ne suffisent pas à la transformation maligne d’une cellule.

Développer les campagnes de dépistage chez les personnes à risque : examen ORL annuel chez toute personne exposée à l’alcoolisme ou au tabagisme (non organisé).

D’autres traceurs que le FDG sont à l’étude en TEP scanner, en particulier ceux marquant l’hypoxie tumorale (dérivés de l’imidazole).

Une autre voie de recherche en imagerie : l’IRM de diffusion (établit la cellularité d’un tissu, et différencie ainsi les tissus cancéreux des tissus non cancéreux). Egalement étudiée pour évaluer la xérostomie.

Pour le traitement en général, développer la prise en charge multidisciplinaire, qui offre au patient plus de chances de guérison. Pour la chirurgie, ôter toute la maladie cancéreuse active en étant le moins mutilant possible : rôle du TEP scan démontré ; technique du ganglion sentinelle (pour la cavité buccale = tumeur accessible pour injecter le produit qui va conduire au ggl sentinelle ; en cours de validation). Utilisation du robot à 4 bras pour rendre possible l’intervention par les voies naturelles.

Pour la radiothérapie : limiter l’irradiation aux zones qui en ont besoin avec les nouvelles techniques (TEP et IRM en position de traitement pour définir les volumes cibles, RCMI pour irradier de façon plus limitée).

Pour la chimiothérapie, recherche de nouvelles drogues actives et moins toxiques.

De nouvelles thérapeutiques ciblées sont en cours d’expérimentation.

Pour la surveillance, prise en charge multidisciplinaire de ces patients à risque afin de dépister très précocement une récidive.

 

UE 4.9 S5 RADIOTHERAPIE CEREBRALE

Imagerie

Chez un patient suspect de développer une tumeur cérébrale on proposera un scanner ou si possible une IRM cérébrale sans et avec injection.

L’imagerie permettra de décrire :

• L’aspect de la lésion
• Sa topographie
• Sa taille
• L’existence d’un effet de masse, voire d’un engagement
• L’existence de calcifications, d’un œdème péri lésionnel

Gliome de bas grade

Astrocytome pilocytique : lésions volontiers nodulokystique : prise de contraste nodulaire habituelle

• Pas grave, pas souvent opéré

Gliomes de grade II : hypodense au scanner, HypoT1 et Hyper T2 à l’IRM et absence de prise de contraste

• Symptômes : crises d’épilepsie partielle
• Traitement : radiothérapie efficace

Glioblastome

• Lésion mal limitée
• Densité/signal hétérogènes
• Prise de contraste hétérogène
• Œdème périlésionnel
• Effet de masse souvent +++

Méningiome

Base de l’implantation durale. Hyperdense au scanner ; isoT1 et isoT2 en IRM ; effet de masse et œdème possibles si volumineux ; remaniements osseux possibles : hyperostose ; parfois en « plaque » et multiples dans 10% des cas.

• Bon pronostic ; traité par IMRT

Lymphome cérébral primitif

Lésions volontiers multiples, péri ventriculaires, prenant le contraste

• Arrive chez le patient jeune ; chimiothérapie est le meilleur traitement mais est lourde

Métastases cérébrales

Chirurgie

Plusieurs intérêts :

• Apporter un diagnostic de certitude (biopsie ou exérèse)
• Permet de faire une biopsie et l’envoyer à l’anatomopathologiste
• Apporter un soulagement symptomatique ++ (épilepsie, HIC)
• Impact sur la survie variable selon :
  • Le type tumoral et la qualité de l’exérèse (partielle / macroscopiquement complète)

La radiothérapie cérébrale

Les organes à risque de toxicité

Les tumeurs sont cernées par :

• Des structures saines
• Acceptant une dose maximale tolérée
• Dose souvent inférieure à la dose prescrite
• Compromis entre 100% de la dose aux volumes cibles et 0% aux OARs :
  • Œil
  • Lobe temporale
  • Tronc cérébral
  • Nerf auditif
  • Oreille interne
  • Cervelet

Les gliomes

Grades : I à IV : plus le chiffre est élevé plus le pronostic est grave.

Pronostic

Lié à l’évolution locale

Rarement évolution le long du névraxe

Rarement métastases systémiques

• Pas de bilan d’extension

Chirurgie

Primordial :

• Diagnostic
• Symptomatique
• Survie

Chirurgie :

• La plus complète possible
• Sans complication
  • IRM fonctionnelle
  • Chirurgie avec neuronavigation

Objectif de la radiothérapie

Compromis de dose

Particulièrement difficile dans le cas des gliomes :

• Radiosensibilité des tissus sains proches de ceux des tumeurs
• Difficulté à créer un effet différentiel
• La boite crânienne est indéformable (aggravation des symptômes due à l’œdème)
• Difficulté de repérage des organes à risque

Action post-opératoir :

• Diminuer le taux de rechute
• Ralentir/retarder le processus évolutif
• Augmenter la survie (AA, GBM)

Guérir : PNET, A.pilocytique

Arrêter la croissance : méningiome

Corriger les perturbations endocrines (hypophyse)

Palliatif

Les gliomes de bas grade

Indications de la radiothérapie

• Tumeur évolutive
• Transformation en haut grade
• Résection chirurgicale incomplète
• Tumeurs avec déficit ou crise d’épilepsie non contrôlée médicalement

Technique d’irradiation

• Accélérateurs de haute énergie
• Masque de contention
• Techniques de conformations (scanner +/- IRM)
• Dose totale 54Gy par fractions de 1,8Gy/séance : 28 à 30 séances

Les gliomes de haut grade

Chirurgie de réduction tumorale lorsqu’elle est possible

Suivi d’une radiothérapie focalisée délivrant 49,5Gy en 33 fractions

Facteurs pronostiques de gliomes malins

• Histologie
• Extension du geste chirurgical (biopsie versus exérèse)
• Age des patients
• Etat général (statue OMS – Index de Karnofsky)

Technique d’irradiation

• Accélérateurs de haute énergie
• Masque de contention
• Techniques simples (conformationnelle)
• Dose totale 60Gy par fractions de 2Gy/séance : 6 semaines

Les volumes en radiothérapie cérébrale

GTV : gross tumor volume visible à l’imagerie

CTV : clinical target volume (volume cible anatomo-clinique)

• Œdème
• 2cm de marge

PTV : planning target volume (volume cible planifié)

• ITV : internal target volume (volume cible interne : mouvement d’organe)

Pas de marge pour le cerveau

• Set-up margin : marge de mise en place

Avec masque : 3mm

Marge de pénombre en radiothérapie

Dépend de l’appareil, de l’énergie, de l’axe du faisceau

• 8mm

 

UE 4.9 S5 : Radiothérapie externe et curiethérapie

OBJECTIFS

• Mettre en œuvre des traitements de localisations tête et cou, squelette, techniques particulières
• Mettre en œuvre les protocoles de curiethérapie
• Mettre en œuvre les mesures de sécurité et les contrôles qualité
• Expliquer les modalités des traitements en radiothérapie externe et curiethérapie

ECTS : 2

ELEMENTS DU CONTENU

Radiothérapie externe :

Les protocoles de traitement pour les localisations tête et cou, système nerveux central, squelette, tissus mous, techniques particulières

Pour chaque localisation :

• Eléments de Cancérologie
• Protocoles de traitement
• Préparation du traitement
• Etudes dosimétriques
• Mise en œuvre et contrôle des traitements
• Traçabilité
• Prévention et suivi des effets du traitement

Curiethérapie :

• Environnement spécifique
• Radioéléments utilisés
• Protocoles
• Modalités d’application

Etudes dosimétriques

• La consultation paramédicale
• Les contrôles qualité

MODALITE D’EVALUATION ECRITE

• Evaluation écrite ou orale des connaissances

CRITERES D’EVALUATION

• Exactitude des connaissances.
• Pertinence des argumentations
• Respect des procédures