Imagerie
Chez un patient suspect de développer une tumeur cérébrale on proposera un scanner ou si possible une IRM cérébrale sans et avec injection.
L’imagerie permettra de décrire :
- L’aspect de la lésion
- Sa topographie
- Sa taille
- L’existence d’un effet de masse, voire d’un engagement
- L’existence de calcifications, d’un œdème péri lésionnel
Gliome de bas grade
Astrocytome pilocytique : lésions volontiers nodulokystique : prise de contraste nodulaire habituelle
- Pas grave, pas souvent opéré
Gliomes de grade II : hypodense au scanner, HypoT1 et Hyper T2 à l’IRM et absence de prise de contraste
- Symptômes : crises d’épilepsie partielle
- Traitement : radiothérapie efficace
Glioblastome
- Lésion mal limitée
- Densité/signal hétérogènes
- Prise de contraste hétérogène
- Œdème périlésionnel
- Effet de masse souvent +++
Méningiome
Base de l’implantation durale. Hyperdense au scanner ; isoT1 et isoT2 en IRM ; effet de masse et œdème possibles si volumineux ; remaniements osseux possibles : hyperostose ; parfois en « plaque » et multiples dans 10% des cas.
- Bon pronostic ; traité par IMRT
Lymphome cérébral primitif
Lésions volontiers multiples, péri ventriculaires, prenant le contraste
- Arrive chez le patient jeune ; chimiothérapie est le meilleur traitement mais est lourde
Métastases cérébrales
Chirurgie
Plusieurs intérêts :
- Apporter un diagnostic de certitude (biopsie ou exérèse)
- Permet de faire une biopsie et l’envoyer à l’anatomopathologiste
- Apporter un soulagement symptomatique ++ (épilepsie, HIC)
- Impact sur la survie variable selon :
- Le type tumoral et la qualité de l’exérèse (partielle / macroscopiquement complète)
La radiothérapie cérébrale
Les organes à risque de toxicité
Les tumeurs sont cernées par :
- Des structures saines
- Acceptant une dose maximale tolérée
- Dose souvent inférieure à la dose prescrite
- Compromis entre 100% de la dose aux volumes cibles et 0% aux OARs :
- Œil
- Lobe temporale
- Tronc cérébral
- Nerf auditif
- Oreille interne
- Cervelet
Les gliomes
Grades : I à IV : plus le chiffre est élevé plus le pronostic est grave.
Pronostic
Lié à l’évolution locale
Rarement évolution le long du névraxe
Rarement métastases systémiques
- Pas de bilan d’extension
Chirurgie
Primordial :
- Diagnostic
- Symptomatique
- Survie
Chirurgie :
- La plus complète possible
- Sans complication
- IRM fonctionnelle
- Chirurgie avec neuronavigation
Objectif de la radiothérapie
Compromis de dose
Particulièrement difficile dans le cas des gliomes :
- Radiosensibilité des tissus sains proches de ceux des tumeurs
- Difficulté à créer un effet différentiel
- La boite crânienne est indéformable (aggravation des symptômes due à l’œdème)
- Difficulté de repérage des organes à risque
Action post-opératoir :
- Diminuer le taux de rechute
- Ralentir/retarder le processus évolutif
- Augmenter la survie (AA, GBM)
Guérir : PNET, A.pilocytique
Arrêter la croissance : méningiome
Corriger les perturbations endocrines (hypophyse)
Palliatif
Les gliomes de bas grade
Indications de la radiothérapie
- Tumeur évolutive
- Transformation en haut grade
- Résection chirurgicale incomplète
- Tumeurs avec déficit ou crise d’épilepsie non contrôlée médicalement
Technique d’irradiation
- Accélérateurs de haute énergie
- Masque de contention
- Techniques de conformations (scanner +/- IRM)
- Dose totale 54Gy par fractions de 1,8Gy/séance : 28 à 30 séances
Les gliomes de haut grade
Chirurgie de réduction tumorale lorsqu’elle est possible
Suivi d’une radiothérapie focalisée délivrant 49,5Gy en 33 fractions
Facteurs pronostiques de gliomes malins
- Histologie
- Extension du geste chirurgical (biopsie versus exérèse)
- Age des patients
- Etat général (statue OMS – Index de Karnofsky)
Technique d’irradiation
- Accélérateurs de haute énergie
- Masque de contention
- Techniques simples (conformationnelle)
- Dose totale 60Gy par fractions de 2Gy/séance : 6 semaines
Les volumes en radiothérapie cérébrale
GTV : gross tumor volume visible à l’imagerie
CTV : clinical target volume (volume cible anatomo-clinique)
- Œdème
- 2cm de marge
PTV : planning target volume (volume cible planifié)
- ITV : internal target volume (volume cible interne : mouvement d’organe)
Pas de marge pour le cerveau
- Set-up margin : marge de mise en place
Avec masque : 3mm
Marge de pénombre en radiothérapie
Dépend de l’appareil, de l’énergie, de l’axe du faisceau
- 8mm