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COURS Non classé SEMESTRE 5 Unité d’enseignement 4.9 S5 : Radiothérapie externe et curiethérapie

UE 4.9 S5 RADIOTHERAPIE CEREBRALE

Imagerie

Chez un patient suspect de développer une tumeur cérébrale on proposera un scanner ou si possible une IRM cérébrale sans et avec injection.

L’imagerie permettra de décrire :

  • L’aspect de la lésion
  • Sa topographie
  • Sa taille
  • L’existence d’un effet de masse, voire d’un engagement
  • L’existence de calcifications, d’un œdème péri lésionnel

Gliome de bas grade

Astrocytome pilocytique : lésions volontiers nodulokystique : prise de contraste nodulaire habituelle

  • Pas grave, pas souvent opéré

Gliomes de grade II : hypodense au scanner, HypoT1 et Hyper T2 à l’IRM et absence de prise de contraste

  • Symptômes : crises d’épilepsie partielle
  • Traitement : radiothérapie efficace

Glioblastome

  • Lésion mal limitée
  • Densité/signal hétérogènes
  • Prise de contraste hétérogène
  • Œdème périlésionnel
  • Effet de masse souvent +++

Méningiome

Base de l’implantation durale. Hyperdense au scanner ; isoT1 et isoT2 en IRM ; effet de masse et œdème possibles si volumineux ; remaniements osseux possibles : hyperostose ; parfois en « plaque » et multiples dans 10% des cas.

  • Bon pronostic ; traité par IMRT

Lymphome cérébral primitif

Lésions volontiers multiples, péri ventriculaires, prenant le contraste

  • Arrive chez le patient jeune ; chimiothérapie est le meilleur traitement mais est lourde

Métastases cérébrales

Chirurgie

Plusieurs intérêts :

  • Apporter un diagnostic de certitude (biopsie ou exérèse)
  • Permet de faire une biopsie et l’envoyer à l’anatomopathologiste
  • Apporter un soulagement symptomatique ++ (épilepsie, HIC)
  • Impact sur la survie variable selon :
    • Le type tumoral et la qualité de l’exérèse (partielle / macroscopiquement complète)

La radiothérapie cérébrale

Les organes à risque de toxicité

Les tumeurs sont cernées par :

  • Des structures saines
  • Acceptant une dose maximale tolérée
  • Dose souvent inférieure à la dose prescrite
  • Compromis entre 100% de la dose aux volumes cibles et 0% aux OARs :
    • Œil
    • Lobe temporale
    • Tronc cérébral
    • Nerf auditif
    • Oreille interne
    • Cervelet

Les gliomes

Grades : I à IV : plus le chiffre est élevé plus le pronostic est grave.

Pronostic

Lié à l’évolution locale

Rarement évolution le long du névraxe

Rarement métastases systémiques

  • Pas de bilan d’extension

Chirurgie

Primordial :

  • Diagnostic
  • Symptomatique
  • Survie

Chirurgie :

  • La plus complète possible
  • Sans complication
    • IRM fonctionnelle
    • Chirurgie avec neuronavigation

Objectif de la radiothérapie

Compromis de dose

Particulièrement difficile dans le cas des gliomes :

  • Radiosensibilité des tissus sains proches de ceux des tumeurs
  • Difficulté à créer un effet différentiel
  • La boite crânienne est indéformable (aggravation des symptômes due à l’œdème)
  • Difficulté de repérage des organes à risque

Action post-opératoir :

  • Diminuer le taux de rechute
  • Ralentir/retarder le processus évolutif
  • Augmenter la survie (AA, GBM)

Guérir : PNET, A.pilocytique

Arrêter la croissance : méningiome

Corriger les perturbations endocrines (hypophyse)

Palliatif

Les gliomes de bas grade

Indications de la radiothérapie

  • Tumeur évolutive
  • Transformation en haut grade
  • Résection chirurgicale incomplète
  • Tumeurs avec déficit ou crise d’épilepsie non contrôlée médicalement

Technique d’irradiation

  • Accélérateurs de haute énergie
  • Masque de contention
  • Techniques de conformations (scanner +/- IRM)
  • Dose totale 54Gy par fractions de 1,8Gy/séance : 28 à 30 séances

Les gliomes de haut grade

Chirurgie de réduction tumorale lorsqu’elle est possible

Suivi d’une radiothérapie focalisée délivrant 49,5Gy en 33 fractions

Facteurs pronostiques de gliomes malins

  • Histologie
  • Extension du geste chirurgical (biopsie versus exérèse)
  • Age des patients
  • Etat général (statue OMS – Index de Karnofsky)

Technique d’irradiation

  • Accélérateurs de haute énergie
  • Masque de contention
  • Techniques simples (conformationnelle)
  • Dose totale 60Gy par fractions de 2Gy/séance : 6 semaines

Les volumes en radiothérapie cérébrale

GTV : gross tumor volume visible à l’imagerie

CTV : clinical target volume (volume cible anatomo-clinique)

  • Œdème
  • 2cm de marge

PTV : planning target volume (volume cible planifié)

  • ITV : internal target volume (volume cible interne : mouvement d’organe)

Pas de marge pour le cerveau

  • Set-up margin : marge de mise en place

Avec masque : 3mm

Marge de pénombre en radiothérapie

Dépend de l’appareil, de l’énergie, de l’axe du faisceau

  • 8mm

 

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