INTRODUCTION

Le tissu osseux peut donner lieu au développement de tumeurs osseuses primitives ou secondaire d’origine variée.

Les tumeurs osseuses primitives peuvent être bénignes ou malignes et sont découvertes le plus souvent chez les adultes jeunes, les adolescents voire les enfants.

Les tumeurs osseuses secondaires ou métastases, correspondent à des foyers de cellules métastatiques d’origine variée, envahissant le tissu osseux : ce sont les métastases osseuses, plus fréquentes dans la 2^ème moitié de la vie.

Enfin le tissu osseux peut être envahi par le développement tumoral de cellules médullaires anormales, dont l’exemple type est le myélome multiple.

CIRCONSTANCES REVELATRICES

Le plus souvent ce sont :

des douleurs rattachées à l’os par l’examen clinique et l’imagerie. A noter que dans le cas des métastases osseuses, les douleurs deviennent vite continues, intenses, insomniantes, dégradant la qualité de vie et nécessitant un traitement antalgique majeur.

Plus rarement ce sont :

des tuméfactions osseuses,
des fractures pathologiques, survenant spontanément ou au moindre effort touchant les os longs ou les vertèbres.
compressions nerveuses : radiculaires ou médullaires, avec douleurs et déficits, en cas d’atteinte vertébrale liées à des métastases osseuses ou à un myélome.

Enfin possibilité de découverte radiologique fortuite : plage d’ostéolyse, plage d’ostéocondensation, ou image mixte.

BENIN OU MALIN

Cliniquement :

a- Orientation vers une origine bénigne si notion d’une évolution lente, si les douleurs sont absentes ou peu importantes, de rythme mécanique ou purement nocturnes.

b- Orientation vers une origine maligne si notion d’une évolution rapide, si les douleurs ont un rythme inflammatoire, une intensité croissante, ou si apparaissent des signes de compression nerveuse (médullaire, radiculaire ou tronculaire) et/ou une altération de l’état général.

Radiologiquement:

Les clichés standards de la zone symptomatique sont souvent très évocateurs. Un seul signe de malignité suffit pour poursuivre les investigations.

Arguments radiographiques en faveur de la nature bénigne ou maligne d’une lésion osseuse d’allure tumorale (Tableau ci-dessous)

	BENIGNITE	MALIGNITE
Limites/ Taille	Nettes/ petite taille	Floues/ taille + importante
Si la T est lytique	Liseré condensé périphérique	Ostéolyse mitée ou vermoulue
Corticale	Respectée	Rompue ou érodée
Appositions périostées	Absentes	Présentes : – triangle de Codman -spiculées en « feu d’herbe » -plurilamellaires en « bulbe d’oignon »
Masse des parties molles	Absente	Présente

NB : Multiplicité des images : en faveur d’une origine maligne, à l’exception des ostéochondromes qui peuvent être multiples.

Signes radiographiques de malignité d’une fracture vertébrale:
ostéolyse localisée corticale ou du spongieux (ex : pédicule)
fracture-tassement asymétrique de la vertèbre de face,
convexité du mur postérieur,
hétérogénéité de la trame osseuse,
fracture-tassement d’une vertèbre au dessus de T5.

Les autres techniques d’imagerie :

la TDM: elle permet de préciser les caractères de l’atteinte osseuse (ostéolyse, rupture corticale, appositions périostées, aspect de la matrice osseuse) et de rechercher un envahissement des parties molles. Elle permet de faire en outre un bilan de l’extension de la maladie quand il s’agit d’un scanner TAP.

l’IRM : c’est examen de choix pour le bilan de l’extension locale pré-thérapeutique :

Doit toujours être réalisée avant la biopsie. Permet d’évaluer l’extension en hauteur de la lésion. Examen très performant dans les atteintes vertébrales et permettant de diagnostiquer les compressions médullaires débutantes (épidurite) Il permet par ailleurs le suivi sous traitement.

La Scintigraphie osseuse au Technétium 99m: examen permettant un diagnostic précoce et un examen corps entier. Il permet de visualiser des hyperfixations multiples qui sont en faveur d’une maladie métastatique. A noter l’absence de spécificité des hyperfixations (arthrose)

Le bilan biologique: toujours normal en cas de lésion bénigne (pas de syndrome inflammatoire).

C’est le plus souvent la biopsie osseuse, qui permet de trancher entre bénin et malin : à effectuer sauf pour les exostoses, les chondromes multiples, les dysplasies fibreuses.

Elle doit être réalisée dans un centre spécialisé dans les tumeurs osseuses de l’enfant, par le chirurgien qui prendra en charge le traitement.

LES TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

Elles touchent essentiellement les sujets jeunes (adultes jeunes voire enfants). Elles sont rares.

Chacune des lignées cellulaires peut être à l’origine d’un type de tumeur. Ne seront pas abordés dans ce cours les lésions pseudo-tumorales (kyste osseux essentiel, kyste anévrysmal, histyocytose langerhansienne).

Lignée cellulaire	Tumeur bénigne	Tumeur maligne
Lignée ostéoblastique (os)	Ostéome osteoïde Ostéoblastome Dysplasie fibreuse	Ostéosarcome
Lignée chondroblastique (cartilage)	Chondrome Exostose ostéogénique Chondroblastome Fibrome chondro-myxoïde	Chondrosarcome
Tissu conjonctif	Fibrome	Fibrosarcome Hystiocytofibrome malin
Tissu hématopoïétique et moelle osseuse		Lymphome osseux primitif Myélome Plasmocytome
Neuro-ectoderme	Neurofibrome Schwannome	T. d’Ewing Schwannome malin Adamantinome
Notochorde		Chordome
Origine incertaine	Tumeur à cellules géantes	Tumeur à cellules géantes

Les tumeurs osseuses primitives bénignes: Elles présentent les caractères radiologiques simples précédemment énumérés.

1- Dans la région métaphysaire des os longs :

le fibrome osseux non ossifiant ou cortical défect: lésion métaphysaire, corticale, excentrée, touchant les enfants, surtout les garçons, fréquente (1 enfant sur 3). La plus fréquente des tumeurs osseuses bénignes. Souvent située au niveau du genou et révélée par des douleurs. Radiologiquement, elle est petite et cernée d’un liseré de condensation périphérique. Elle régresse avec l’âge en se calcifiant, et n’est opérée qu’en cas de fracture pathologique.

L’ostéochondrome ou exostose ostéogénique : fréquente, c’est une tumeur sessile ou pédiculée, réalisant une image d’addition, naissant perpendiculairement de la métaphyse de l’os, et dotée d’une coiffe cartilagineuse. Elle est asymptomatique et la survenue de douleurs doit faire craindre une dégénérescence sarcomateuse. Cette évolution est vue dans les formes familiales et dans les formes multiples, qui ne sont pas rares (maladie des exostoses multiples). La chirurgie ne sera pratiquée que si la lésion gêne l’enfant.

L’enchondrome : c’est une tumeur à différenciation cartilagineuse, se développant au centre de l’os, dans les os distaux, et réalisant une ostéolyse bien limitée parsemée de calcifications annulaires.

L’ostéome ostéoïde : c’est une tumeur de siège métaphysaire ou diaphysaire, corticale, médullaire ou sous- périostée. Elle dessine une image lytique centrale de petite taille (nidus), entourée d’une importante zone d’ostéocondensation réactionnelle. Est à l’origine de douleurs nocturnes bien calmées par les AINS. Des traitements médicaux luttant contre la douleur peuvent être proposés. La chirurgie vise à retirer le nidus.

La dysplasie fibreuse : tumeur métaphysaire, touchant habituellement le col fémoral ou les côtes, généralement de découverte fortuite. Se présente sous la forme d’une image en « verre dépoli » avec condensation périphérique.

2- Dans les épiphyses des os longs :

le chondroblastome bénin : réalise une image kystique parsemée de calcifications. Il a tendance à détruire progressivement l’épiphyse, nécessitant alors sa résection chirurgicale et son remplacement prothétique.

La tumeur à cellules géantes : son agressivité peut aboutir à la destruction de l’épiphyse mais aussi à l’envahissement des parties molles voire à des métastases pulmonaires alors que cette tumeur reste bénigne cytologiquement.

3- Le traitement des tumeurs primitives bénignes est chirurgical

– l’exostose : n’est opérée que si symptomatique,

– l’enchondrome : ablation monobloc que si devient symptomatique,

– l’ostéome ostéoïde : ablation par technique percutanée,

– le chondroblastome et la T à cellules géantes : surveillance sinon les solutions chirurgicales sont souvent lourdes, du fait du siège de la lésion.

Les tumeurs osseuses primitives malignes: Le bilan radiologique permet d’orienter le diagnostic mais seule la biopsie permet de confirmer le diagnostic et d’adapter le traitement.

Chez l’adolescent et l’adulte jeune:

l’ostéosarcome : c’est la plus fréquente des tumeurs malignes primitives. On dénombre 100 nouveaux cas par an en France. Elle représente 30 % des tumeurs primitives malignes. Elle touche l’adolescent ou l’adulte jeune avec une prédominance masculine et se manifeste essentiellement par des douleurs. Le siège le plus fréquent est la région métaphysaire distale du fémur ou proximale du tibia. L’aspect radiologique est ostéolytique, ostéocondensant ou mixte. Dès le diagnostic suspecté, le jeune patient doit être adressé en service spécialisé où seront pratiqués :

bilan d’extension local par IRM,
recherche de métastases pulmonaires par scanographie (fréquentes au moment du diagnostic),
Scintigraphie osseuse recherchant d’autres lésions osseuses,
biopsie par le chirurgien qui assurera secondairement l’exérèse monobloc extra tumorale tout en préservant la fonction du membre,
la chirurgie retire en bloc la tumeur avec des marges larges, incluant le trajet de la biopsie.
Une polychimiothérapie à base de MTX HD, encadre la chirurgie (pré et post-opératoire fonction de l’analyse de la pièce opératoire et de la réponse au traitement)
Le pronostic, grâce à ces traitements combinés, a été transformé ces dernières années :

– survie à 5 ans dans 70% des cas avec seulement 10% d’amputation pour les bons répondeurs,

– survie à 5 ans dans 50% des cas pour les mauvais répondeurs,

– survie à 5 ans dans 30% des cas pour les patients métastatiques d’emblée.

(avant 1970, la guérison à 5 ans était de 10 à 20%).

Le sarcome d’Ewing : C’est une tumeur rare, fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune. Elle prédomine au niveau du membre inférieur et du bassin. Elle présente un fort potentiel métastatique (25% de formes métastasées lors du diagnostic). Radiologiquement, elle se présente dans les formes typiques sous la forme d’une lésion ostéolytique bordée d’une réaction périostée « en bulbe d’oignon », avec possible extension aux parties molles. Les principes du bilan et du traitement sont les mêmes que pour l’ostéosarcome. L’association de la chimiothérapie pré et post opératoire, de la chirurgie avec exérèse large et monobloc de la tumeur, permet d’obtenir la guérison dans plus de 60% des cas. La radiothérapie est rarement utilisée. Elle est réservée aux formes inextirpables, ou en cas d’exérèse chirurgicale incomplète.

Chez l’adulte :

le chondrosarcome: Tumeur rare touchant plutôt l’adulte après 40 ans. Il peut être primitif ou rarement se développer sur une exostose ou un enchondrome proximal. Il touche dans 2/3 des cas le bassin ou le fémur proximal. Il réalise une image lytique

avec des calcifications et extension dans les parties molles adjacentes. L’IRM est le moyen le plus fiable pour apprécier l’extension dans les parties molles et permet un bilan de planification opératoire. Il doit être opéré : exérèse chirurgicale monobloc passant au large de la tumeur, pouvant rendre parfois nécessaire l’amputation. A noter que ce type de tumeur n’est sensible ni à la radiothérapie, ni à la chimiothérapie.

Le lymphome osseux primitif: réalise une ostéolyse irrégulière et mouchetée. L’IRM permet de mieux visualiser l’envahissement des parties molles. Le traitement associe radiothérapie et chimiothérapie.

Le plasmocytome solitaire : c’est la tumeur osseuse maligne la plus fréquente chez l’adulte. Elle réalise une image de lacune plus ou moins soufflée. Son diagnostic est parfois évoqué par l’existence d’un pic monoclonal sérique. Son diagnostic doit être confirmé par la biopsie. Le traitement est chirurgical et son efficacité est attestée par la disparition du pic monoclonal sérique. Dans 50% des cas, l’évolution se fait dans les 3 ans vers un myélome multiple.

Le myélome multiple : Il survient chez le sujet âgé avec une prédominance masculine. C’est une hémopathie maligne due à la prolifération tumorale de plasmocytes monoclonaux dans la moelle osseuse, empêchant la formation normale des cellules sanguines. L’os est détruit par la production excessive d’une immunoglobuline monoclonale produite par les plasmocytes anormaux.

Le diagnostic repose sur :

– l’électrophorèse des protéines sériques qui retrouve une augmentation de l’immunoglobuline monoclonale produite par les plasmocytes, sous la forme d’un pic étroit (IgA ou IgG),

– le myélogramme : présence d’au moins 10% de plasmocytes atypiques.

L’indication du traitement est fonction du caractère symptomatique du myélome et de l’existence d’anomalies (critères CRAB : C= hypercalcémie, R= insuffisance rénale, A= anémie, B= atteinte osseuse).

L’imagerie comprend un bilan radiographique complet du squelette ou mieux une IRM de diffusion analysant le corps entier.

Le traitement des formes symptomatiques du sujet jeune (<= 65 ans) comprend une chimiothérapie de courte durée (2 à 3 mois) suivie d’un prélèvement de cellules souches hématopoïétiques (CSH) en vue d’une autogreffe, puis d’une intensification chimiothérapique avec secondairement réinjection des CSH.

Le sujet > 65 ans, symptomatique, doit bénéficier d’une chimiothérapie seule sans intensification.

LES TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES OU METASTASES:

Epidémiologie:

Elles se voient surtout dans la 2^ème moitié de la vie. Les métastases correspondent au développement de lésions tumorales, à partir de cellules ayant migré par voie hématogène ou lymphatique, à partir d’une tumeur primitive.

Au niveau cellulaire, la dissémination métastatique comprend plusieurs phases : 1-Détachement cellulaire et invasion de la matrice extracellulaire, 2- Passage dans la circulation ou intravasation, puis 3-Sortie de la circulation ou extravasation, 4-Prolifération dans un site étranger.

Les métastases osseuses représentant 60% des tumeurs osseuses. Le squelette est le troisième site métastatique après le poumon et le foie.

80% des métastases osseuses ont pour origine et par ordre de fréquence décroissante : le sein, le poumon, la prostate, le rein et la thyroïde.

Les sites les plus touchés sont : le rachis lombaire et dorsal, puis le bassin, les côtes, le sternum, les os longs, et le crâne.

Les métastases osseuses sont souvent multiples, mais elles ne sont pas toujours toutes symptomatiques.

Circonstances de découverte:

Le diagnostic est porté lors de 3 circonstances différentes :

lors du bilan d’extension du cancer (métastases synchrones),
lors du suivi post-traitement du cancer (métastases métachrones),
lorsque la métastase est révélatrice du cancer.

Lors du diagnostic du cancer, le bilan d’extension comprend, outre les radios standards centrées sur les zones osseuses symptomatiques :

la scintigraphie osseuse: qui dépistera les métastases asymptomatiques. A noter le caractère non spécifique d’une hyperfixation scintigraphique et la mutité scintigraphique de certaines métastases ostéolytiques (origine thyroïdienne ou rénale).
La scintigraphie au 18 FDG ou TEP scanner, est probablement à l’heure actuelle, un meilleur examen que la scintigraphie osseuse moins utilisée maintenant, pour faire le bilan de l’extension métastatique notamment osseuse des cancers.(poumon, sein++)
Le scanner TAP: très utilisé dans le bilan d’extension des cancers, dépiste les métastases viscérales et les métastases osseuses d’un certain volume.
L’IRM: à pratiquer systématiquement en cas de symptômes rachidiens. Elle permet de diagnostique de façon plus précise que le scanner, les métastases osseuses rachidiennes et surtout les épidurites métastatiques. Elle est aussi utilisée pour les métastases du bassin voire des autres os.
Un bilan biologique recherchant :
- Un syndrome inflammatoire (VS, CRP) : fréquent,
- Une hypercalcémie : d’origine secondaire ou paranéoplasique (dosage PTHrp),
- Une élévation du marqueur spécifique de la tumeur : ex le CA 15-3 pour le cancer du sein, le PSA pour le cancer de prostate.

Diagnostic étiologique:

Quand une métastase osseuse est révélatrice, il importe de rechercher l’origine du cancer primitif. L’aspect radiologique de la lésion peut orienter :

une métastase condensante oriente souvent vers un cancer de prostate,
une métastase mixte (lytique et condensante) oriente vers de nombreux cancers (sein, poumon, surtout, mais aussi digestif, col utérin, vessie…),
une métastase lytique oriente vers un cancer de la thyroïde, du rein, des VADS, de l’endomètre, de la peau (mélanome).

Cependant aucun aspect radiologique n’est spécifique.

On s’aidera donc de :

l’interrogatoire : recherche des signes fonctionnels d’orientation, des ATCD personnels de néoplasie, des ATCD de cancers dans la famille.
L’examen clinique: palpation des seins, de la thyroïde, de la prostate, de l’abdomen, des aires ganglionnaires, ainsi que TR et examen gynécologique.
Des examens d’imagerie : Scintigraphie osseuse et/ou au 18FDG, scanner TAP, IRM,
Du bilan biologique : Recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une hypercalcémie, dosage des marqueurs tumoraux.

Le dosage des marqueurs tumoraux apporte souvent peu de renseignements dans l’enquête étiologique mais il faut le pratiquer, en sachant que souvent plusieurs marqueurs sont élevés. On tient alors compte du marqueur dont l’élévation relative est la plus forte. Penser à doser l’AFP et la BHCG à la recherche d’une tumeur germinale du testicule.

La biopsie osseuse n’est réalisée en dernier ressort que quand:
- Le cancer primitif n’a pas été retrouvé,
- La lésion osseuse est facilement biopsiable, et qu’il n’y a pas une métastase cutanée ou viscérale, plus accessible à la biopsie.
- L’analyse histologique va orienter sur l’origine de la lésion et confirmer son caractère primitif ou secondaire.
La recherche étiologique est couronnée de succès dans 60 à 80% des cas.

TRAITEMENT DES METASTASES OSSEUSES

Traitement local:

La chirurgie d’exérèse: ne se conçoit que dans les rares cas de métastase osseuse unique, extirpable chirurgicalement, et satellite d’un cancer que l’on espère pouvoir contrôler.

Le plus souvent, il s’agit d’un geste local de stabilisation afin d’assurer la stabilité du fragment osseux fragilisé, soit par ostéosynthèse, soit par reconstruction prothétique.

La radiothérapie externe: traite un foyer unique, non accessible à la chirurgie, ou est utilisée en complément de la chirurgie, ou lorsque le foyer osseux est douloureux, ou en cas de compression nerveuse (rachis). L’effet antalgique est rapide et obtenu dans près de 80% des cas, avec un schéma hypofractionné (8Gy/1f, 20 Gy/5f, 30 Gy/10f). La consolidation est plus lente.

La vertébroplastie (injection de ciment chirurgical dans le corps vertébral) et la kyphoplastie (injection de ciment après expansion du corps vertébral avec un ballonnet gonflable) sont des gestes de radiologie interventionnelle ayant un bon effet antalgique (90% des cas) et pouvant être utilisées avant ou après la radiothérapie.

Traitement général :

Le plus souvent, le traitement général des métastases se confond avec le traitement de la tumeur primitive :

Hormonothérapie pour les métastases osseuses du cancer du sein ou du cancer de la prostate.
Radiothérapie métabolique:

– Iode radioactif des formes curables des cancers thyroïdiens après thyroïdectomie et éventuelle chirurgie de réduction tumorale et stimulation par la TSH.

– Strontium 89 (METASTRON) ou Samarium 153 EDTMP (QUADRAMET) Elle réalise une irradiation locale continue avec concentration du radiopharmaceutique dans l’os péri-tumoral. Est indiquée dans le traitement des métastases osseuses multiples, douloureuses et hormonorésistantes du cancer de la prostate pour le Strontium et de tous les cancers pour le Samarium.

Indications de la chimiothérapie:
- Métastases hormonorésistantes du cancer du sein ou du cancer de la prostate.
- Extension métastatique des autres cancers.
- Son indication nécessite une appréciation préalable de l’état général du patient, et des avantages et inconvénients de la chimiothérapie.

Le traitement palliatif :

Le traitement antalgique: c’est l’essentiel du traitement : commencer par les antalgiques de palier 2, puis si insuffisant, ne pas hésiter à passer au palier 3.

Les co-analgésiques sont d’un appoint précieux :

Les AINS sont souvent efficaces,
Pour les douleurs neurogènes : neuroleptiques et anticonvulsivants,

Intérêt des anxiolytiques et antidépresseurs vu le contexte,

Rôle des corticoïdes pour lutter contre les compressions nerveuses et les hypercalcémies.

Les biphosphonates en perfusion mensuelle raréfient et ralentissent la survenue des événements osseux (douleurs, fractures, compressions neurologiques) et par ailleurs préviennent et traitent les hypercalcémies.
La chirurgie palliative est indiquée quand l’espérance de vie sous traitement médical est jugée suffisante (décompression médullaire par laminectomie).
En cas de fracture ou de menace de fracture: ostéosynthèse préventive ou curative, prothèse avec ou sans exérèse partielle. Un corset rigide peut permettre de reverticaliser un patient ayant des métastases rachidiennes.

Au total : le diagnostic de métastase osseuse signe le plus souvent un pronostic vital défavorable à moyen ou à court terme, surtout quand les métastases osseuses sont multiples. L’ambition première du traitement sera de contrôler la maladie métastatique tout en procurant au patient la meilleure qualité de vie possible.