5- Problématiques : pédiatrie ; femme enceinte ; radiologie interventionnelle

Classification des effets biologiques

1. Effets somatiques

• Effets déterministes

Non aléatoire

Toujours observée au-dessus d’un seuil D100

Jamais observés en dessous d’un seuil D0

Gravité dépendante de la dose reçue

Effets précoces

Effets directement sur les tissus

Phénomènes tissulaires déterministes :

Irradiations localisées

Syndrome d’irritation cutanée (brûlure radiologique) :

La brulure radiologique se différencie de la brulure thermique par :

• Une absence de choc immédiat
• Une lésion extensive en surface et en profondeur
• Une douleur paroxystique qui résiste aux antalgiques majeures
• Une cicatrisation longue, fragile, imprévisible

Cette brulure peut conduire à une nécrose étendue si elle n’est pas diagnostiquée

Œil (cataracte) :

• Effet stochastique ou déterministes toujours incertain

Irradiations globales et homogènes

• 100Gy : mort en quelques heures du fait d’un œdème cérébrale
• De 4 à 5Gy : mort dans 50% des cas

Il vaut mieux recevoir une grosse dose sur une petite surface que sur tout le corps

Eviter un effet déterministe en radiologie interventionnelle :

• A la fin d’une intervention il faut savoir si la dose seuil d’effet cutané a été atteinte
• Savoir la dose moyenne lors de l’intervention la plus courante
• Connaitre les règles d’optimisation des doses

*Dans le cadre d’une démarche d’optimisation de la dose au patent, votre établissement doit faire appel à un physicien médical afin de vous aider à :

• Déterminer un niveau de référence locale (NR) afin que les praticiens situent leurs pratiques par rapport à celles de leurs confrères
• Etablir des seuils d’alertes au-delà desquels un suivi du patient s’impose

Mise en place de la démarche :

• Choix d’un acte à étudier par un an parmi les plus fréquents et/ou les plus irradiants
• Pour chaque appareil concerné par l’acte, mise en place de trames de recueil d’activité personnalisées ou récupération des rapports de doses s’ils sont suffisamment renseignés

Après recueil des données à analyse

• Détermination du niveau de référence du service (75^ème percentile)
• Détermination d’un seuil d’alerte qui correspond à une pratique inhabituelle
• Détermination de seuils d’alertes d’effets déterministes à dose absorbée de 3Gy à la peau
• Comparaison des pratiques entre praticiens
• Comparaison du service par rapport aux données de la littérature
• Recommandations de réduction de dose

Si dépassement de 3Gy à la peau :

• Mise en place d’une procédure de suivi du patient
• Voir le guide de la HAS (publié en 2014)
• Le patient doit surveiller sa peau pendant 6mois
• Consulter le médecin traitant

Effets stochastiques (cancérogènes)

Aléatoires

N’apparaissent que chez certains individus

Notion controversée de l’existence d’un seuil

Probabilité de survenu augmente avec la dose

Effets possibles pour les doses très faibles

Peut être très tardifs

Gravité indépendante de la dose reçue

Il s’agit de cancers radio induits et d’effet héréditaires dont la gravité est indépendante de la dose

Cancers radio induits :

• Ne se distinguent en aucune façon des autres cancers
• Plus fréquents quand la dose cumulée est plus importante
• Apparaissent après un temps de latence
  • 5 à 10ans leucémies
  • Jusqu’à 40ans pour les autres cancers
• *Plus fréquents quand le sujet est jeune :
  • Durée de vie moyenne plus élevée donc plus de chance de développer un cancer avant sa mort
  • Cellules plus radiosensibles

Effets des faibles doses :

Aucun cancer radio induit :

• A moins de 100 à 200mSv chez l’adulte
• A moins de50 à 100mSv chez l’enfant

Effets génétiques (héréditaire)

Risques liés aux mutations touchant les cellules germinales

Aucune étude n’a démontré une augmentation des anomalies héréditaires chez l’homme

A ce jour aucune maladie héréditaire n’a pu être prouvée

Effets tératogènes (qui peuvent interférer sur le développement d’un embryon)

Effets de l’irradiation in utéro dépendent de l’âge de la grossesse :

• 0 à 8 jours : pré implantation
  • Loi du tout ou rien :
    • Soit destruction de l’œuf
    • Soit poursuite normale de la grossesse
  • 9 à 60 jours (9semaines) : embryogenèse
    • Période de radiosensibilité maximale
      • Les cellules se différencient
      • La mort d’une ou quelques cellules
      • Les cellules survivantes ne peuvent pas changer d’orientation
      • Altération du développement d’un organe
      • Risque de malformations
    • Risque de mort in utéro/néonatale/post natale
  • 60 à 270 jours : période « fœtal »
    • Risque de malformations élevées pour des doses > 0,5 Gy
      • Risque de l’ordre de 5%
      • Risque de malformation congénitale

< 60 jours : embryon

+60 : fœtus

Si une patiente est enceinte :

C’est le médecin prescripteur et réalisateur qui choisisse si on fait l’examen ou non.

La grossesse doit être évitée dans la mesure du possible.

Plusieurs cas :

Grossesse connue après irradiation

Informer la patiente

Dosimétrie

Seuil de 100mSv

Aucune mesure à prendre avant 9 jours

Après 9 jours : interruption thérapeutique de grossesse :

Discutée entre 100 et 200mSv

Proposée à partir de 200mSv

Avis spécialisé du milieu obstétrical et de l’IRSN

Grossesse connue et demande d’examen irradiant

Principe de justification

• Rapport bénéfice/risque
• Technique non irradiante alternative ?
• Examen pouvant être différé

Information et accord de la patiente

• Pas de valeur légale, car le médecin est responsable de l’acte

Indentification retenue : optimisation

• Piège à éviter : image ininterprétable car examen incomplet ou sous-dosé

Optimisation/protection abdominale par tablier de plomb

• Utérus exposé dans deux cas :
  • Dans le faisceau primaire
  • RX diffusé d’une exploration du volume compris entre le diaphragme et le pubis
• Pour les autres volumes explorés (OPT, Mammo)
  • Dose à l’utérus par rayonnement diffusé = négligeable
  • Le tablier de plomb est de peu d’effet sur ce diffusé
  • Tablier utile pour le confort psychologique

 

La patiente ne peut exclure formellement une possibilité de grossesse

Justification

Information de la patiente

• Absence de danger réel pour une grossesse en phase de préimplantation (2 dernières semaines du cycle)

La règle qui conseillait de ne réaliser d’examen radiolgique que dans les 10 jours suivants les règles n’a plus lieu d’être appliquée car son absence de bien-fondé a été démontrée (phénomène courant de règles anniversaires)

« Conduite à tenir après exposition d’une grossesse lors d’explorations radiologiques » sur SFROPRI

Conduite à tenir si irradiation pendant la grossesse en radiothérapie :

• Différer le traitement si possible
• Extrêmement rare, à justifier +++
• Pas de rayonnement direct / rayonnement indirect si fœtus hors champs :
  • Rayonnement diffusé dans le corps de la patiente
  • Rayonnement diffusé provenant de la machine :
    • Accélérateur : rayonnement d’activation
    • Cobalt : fuite de la source
  • Optimiser le traitement pour réduire la dose au fœtus
  • Estimer la dose à l’abdomen pas des mesures
  • Protéger le fœtus par interposition d’un bouclier

Cas de l’allaitement en médecine nucléaire :

• Lorsque la patiente allaite son enfant, une fraction de l’activité administrée est excrétée dans le lait maternel. Il en résulte une contamination interne du nouveau-né.
• Le principe de précaution incite à recommander à la mère de cesser l’allaitement quel que soit le radiopharmaceutique
• Dans le cas où le patient ne souhaite néanmoins poursuivent l’allaitement la dose ne doit pas dépasser 1mSv

Grossesse pour un travailleur :

• Déclarer sa grossesse le plus tôt possible
  • Aménagement du poste de travail
  • Changement de poste

Situation accidentelle en radiologie

Déclaration d’incidents

• Document téléchargeable sur asn.fr
• Guide n11 du 07/11/2009 :

« Modalités de déclaration et codification des critères relatifs aux évènements significatifs dans le domaine de la radioprotection… »

Qu’est-ce qu’un évènement significatif en radioprotection ?

Les incidents ou accident présentant une importance particulière en matière, notamment, de conséquences réelles ou potentielles sur les travailleurs, le public, les patients ou l’environnement, sont dénommées « évènements significatifs »

La détection de ces évènements joue un rôle fondamental en matière de prévention des accidents dans le domaine de la radioprotection.

Déclaration à l’ASN si évènement indésirable si

• Dépassement de la dose annuelle
• Dépassement d’au moins ¼ de la dose annuelle

Il faut déclarer l’évènement 48h maximum après avoir reçu la dosimétrie. (N° de critère 1 ici notamment pour les travailleurs).

Echelle de classement INES : plusieurs niveaux (1 à 7) corrélés au d’autre classement :

• Population et environnement
• Barrières et contrôles radiologiques dans les installations
• Défense en profondeur

N° de critère 2.1 :

• Si exposition d’un patient lors d’un examen à visée thérapeutique

En radiothérapie et en curiethérapie, il faut un écart de sous ou sur dosage de 5%.

Il faut déclarer l’évènement sous 48h maximum. Faire un retour d’expérience à l’ASN dans un délai de 2mois (mise en place pour que ça ne se reproduise pas).

N° de critère 2.2 : évènement significatif si :

• Scanner : dépassement 2 fois le NRD
• Radiologie : dépassement 4 fois le NRD
• Pédiatrie : dépassement 2 fois le NRD

 

Radiologie interventionnelle 

Comportements susceptibles d’entrainer des accidents

• Travailler en scopie continue en haute résolution et pendant des temps longs
• Prendre la pédale de graphie pour la pédale en scopie
• Travailler constamment en mode agrandissement
• Ne pas faire de maintenance du matériel, ni de contrôle de qualité
• Ne pas être formé à l’utilisation de l’appareil radiogène
• Ne pas s’enquérir de la possibilité de grossesse d’une patiente …

 

4- Optimisation de la dose au patient

Le principe d’optimisation consiste à trouver un compromis entre qualité image et dose.

Ce travail doit être réalisé par une équipe composée de :

• Physicien médical
• Radiologue
• Manipulateur
• Ingénieur d’application

1. Réduire l’irradiation au scanner
2. Moyens techniques

• Choix des kV

Dose proportionnelle au carré de la tension

100kV suggérés pour :

• Enfants
• Examens injectés du tronc (meilleure contraste car pic absorption à 33 keV)
• Sujets maigres

Collimation

La pénombre géométrique liée au collimateur augmente d’autant plus la dose au patient de détecteurs égale, pour un petit nombre de détecteurs (4coupes) que pour un grand nombre (16 ou d’avantage).

Pour 16 barrettes par exemples on peut prendre un plus grand champ et donc passer le tube qu’une fois autour du patient et avoir qu’une pénombre au lieu de plusieurs si plusieurs passages et donc ne pas irradier inutilement le patient (car rayons de pénombre de contribuent pas à l’image)

Pitch

Pitch > 1 est moins irradiant.

Modulation de mA

Avec les machines modernes, on ne choisit plus les mA mais les mAs/coupe

Modulation manuelle

Modulation automatique des mA :

• Adaptation automatique de mA pour s’adapter aux différentes densités et épaisseurs du patient
• Même niveau de bruit que sur les images non modulées
• Moins d’artéfacts (au niveau des dents)

Modulation longitudinale : grâce au scout

Modulation axiale : pendant la rotation

Exemples :

Scanner général électrique :

• mA min : diminuer
• mA max : diminuer
• indice de bruit +++ : augmenter

Scanner Siemens :

• mAs rèf : diminuer

Scanner Philips :

• mAs/coupe planifiés

Reconstruction itérative

Il faut baisser les doses et avoir la même qualité d’image avec les reconstructions itératives.

• Moyens comportementaux

Centrer le patient

Le filtre papillon : il permet de durcir les bords du faisceau qui dépassent les parties les moins épaisses du patient à dose plus homogènes

• Autres

Ne pas pratiquer des examens pour rien

Ne pas refaire les mêmes examens plusieurs fois si injustifiés

RESUME

Diminuer les kV

Baisser les mA

Augmenter le pitch

Bien centrer le patient

Maintenir les longueurs d’explorations au strict minimum nécessaire

Réduire l’irradiation en radiologie conventionnelle

Justifier l’examen

Limiter le nombre d’exposition

Utilisé le bon matériel

• Filtre additionnel

Augmenter la filtration additionnelle dans les limites compatibles avec la qualité du contraste recherché.

La filtration élimine les RX de basse énergie (ainsi que les raies caractéristiques de l’anode qui ne contribuent pas à l’image). Donc baisse la dose à la peau et durcis le faisceau.

• Augmenter la tension

Augmenter les kV.

• Augmenter la distance tube-patient

Et donc la distance tube détecteur. Débit de dose moins important.

• Diminuer la charge (mAs)

La dose est directement proportionnelle à l’intensité (mA) et au temps d’exposition (s).

• Utiliser les cellules

Utiliser les bonnes cellules. Et positionnement correcte du patient.

• Moyens de protection

Faire attention de ne pas les mettre dans le champ primaire.

• Limiter l’utilisation des grilles antidiffusantes

Retirer la grille pour la pédiatrie par exemple.

RESUME

Augmenter les kV

Augmenter la distance tube-détecteur

Baisser les mAs

Utiliser les cellules d’exposition appropriées

Bien positionner le patient

Réduire l’irradiation en médecine nucléaire

Activité adapté au poids du patient

Limitation de l’activité injectée au strict nécessaire

Optimisation des paramètres d’acquisition pour un appareil couplé à un scanner

Réduire l’irradiation en radiologie interventionnelle

Utiliser mA min et kV max pour obtenir un bon compromis entre qualité d’image et irradiation

Influence de la filtration additionnelle

Réduire le temps d’utilisation des rayons X (scopie et graphie)

• Graphie : temps expo court et courant élevé (mA)
• Scopie : temps expo long et courant faible (mA)

Utiliser la scopie pulsée

Influence de la collimation du faisceau RX

Influence du FOV (zoom) : utiliser le moins possible le grossissement géométrique

Influence de la position du détecteur : réduire la distance détecteur-patient au maximum, le tube doit être en dessous de la table et le plus loin du patient

Limiter les incidences obliques, latérales

Retirer la grille antidiffusante en pédiatrie

Ne pas utiliser de gants plombés et ne pas les mettre dans le champ primaire

Influence du changement de position du tube : privilégier différentes incidences en cas d’intervention prolongée pour réduire les effets déterminismes

Management de la dose :

• Un rapport de dose (PDS)

Dose check : norme N6YA XR25 2010 : tout scanner doit disposer d’un outil de notification de dose pour fixer des seuils en termes de CTDIvol et PDL.

• Objectifs :
• S’interroger sur ses pratiques quand les doses dépassent le seuil défini par les utilisateurs
• Limiter les expositions excessives des patients

Deux types de valeurs peuvent être configurés :

• Les notifications (NV)pour une série d’un examen : si la dose prévue par le protocole est supérieure à la NV configurée, le lancement de l’acquisition ne sera possible qu’après modification des paramètres pour baisser la dose ou simple justification de la raison du dépassement.
• Les alertes (AV) pour la totalité des séries d’un examen : la poursuite de l’examen nécessite la saisie du nom de l’opérateur, d’une justification et d’un mot de passe.

Optimisation chez la femme enceinte

Utilisation du tablier plombé

CIPR 85

Pour une dose ≤ 100mGy, aucune interruption médicale de grossesse ne peut être motivée par la radioexposition.

3 types de rayons sur le fœtus :

• Diffusé des rayonnements primaires
• Diffusé dû à l’effet Compton lié aux rayons secondaires émis par la patiente
• Effet tunnel : rayons qui rebondissent sur le tablier (NEGLIGEABLE <1% car effet photoélectrique du au Z élevé du tablier plombé et à la faible énergie du rayon incident)

Le tablier protège des rayonnements diffusés tu tube à diminue la dose (très faible : 0,07mGy en moins pour une tension de 140kV).

 

3- Radioprotection des travailleurs : principes, moyens de protection et de contrôle

Principe de la radioprotection

Justification

Optimisation

Limitation : faire respecter les limites individuelles  d’exposition dans la mesure où il est admis qu’à toute dose correspond un effet stochastique

Protection contre l’exposition externe

Lorsqu’on est en poste de scanner, radiologie : recevoir de la dose à distance, ce qui vient du patient.

Temps : réduire le temps d’exposition.

Distance :

Relation distance/débit de dose : source ponctuelle émettant X,y :

Le débit de dose diminue avec l’inverse carré de la distance :

Avec, D1 débit de dose 1, d1 distance 1 à la source, D2 débit de dose 2, d2 distance 2 à la source

Il y a la même fluence (nombre de photons sur une surface) entre l’écran S1 et S2, il y a juste une diffraction des photons.

• Ne s’applique pas si :
  • Les sources ne sont pas ponctuelles
  • Pour les particules B
  • Le faisceau est collimaté
• Est relativisée en présence de rayonnement diffusé

Pour les rayonnements B :

D10cm : débit de dose absorbée à 10cm en mGy/h

A : Activité en Bq

I : intensité d’émission en %

Aide sur les radionucléides :

Données de dosimétrie externe issues de la littérature : fiches IRSN et INRS

Fiches du guide pratique : radionucléides et radioprotection

Ecran :

Alpha et Béta : arrêtés par les EPI

X et gamma : atténuation seul

Neutrons : ralentissement, absorption

La nature et l’épaisseur de l’écran dépendent de :

• Type de rayonnement
• Energie de rayonnement
• Activité de la source

Valeur jusqu’à laquelle l’exposition doit être abaissée (photons)

• Les écrans pour les alphas et Béta

Alpha : Parcours très faible (quelques centimètres dans l’air, quelques µm dans le tissus) : risque d’exposition externe limité

Béta : notion de portée au-delà de laquelle arrêt. L’épaisseur de l’écran est calculée selon l’énergie Bmax dans le matériau.

• Attention au rayonnement de freinage qui augmente avec l’énergie des B et le Z du matériau.

• Les écrans : les rayons X et gamma de faible énergie

Loi d’atténuation : cas général

• Prise en compte du rayonnement diffusé
• Introduction du facteur d’accumulation de dose ou facteur Build up

Calcul de l’efficacité de l’écran :

• Les écrans : les particules alpha

Arrêtée par une feuille de papier

• Les écrans : les particules Béta

Arrêtées par des matériaux à faible Z : aluminium, plastique, plexiglas…

1cm de plexiglas arrête toute les particules B d’énergie < à 2MeV

Cas particulier B+ : création de 2 photons de 511 keV

• Ajout d’une protection de Z élevé après l’écran léger

Car les B+ créés des positons arrêtés par une couche fine (1cm de plexiglas) donc rencontre un électron, créera deux rayonnements gamma arrêtés par un matériau de Z élevée (plomb).

Il vaut mieux privilégier la distance que le temps d’exposition !

• RESUME

Temps :

• Réduire au strict minimum le temps d’exposition
• Préparer soigneusement l’intervention ou la manipulation, faire des simulations à blanc
• Partager le temps d’intervention entre plusieurs personnes

Ecran :

• Adapter les écrans de protection aux rayonnements
• Porter les EPI
• Porter les EPC

Distance :

• Travailler à distance maximale des sources (utilisation de pince à distance) et générateurs électriques

Sources :

• Ne jamais s’exposer au faisceau primaire
• Optimiser les réglages du générateur électrique

Protection contre l’exposition interne

Lorsqu’un radioélément s’est introduit dans notre corps.

Permanente jusqu’à l’élimination complète du radioélément.

Dépend de la nature de rayonnement émis par le radionucléide (contaminant).

Notion de contamination radioactive (corporelle).

Trois voies de contamination

• Inhalation
• Ingestion
• Passage à travers la peau

Attention à la nature du rayonnement émis par le contaminant.

L’unité d’une contamination surfacique : Bq/cm²

L’unité d’une contamination atmosphérique : Bq/cm³

Il faut contrôler régulièrement l’éventuelle contamination de l’environnement de travail

Se protéger contre l’exposition interne – prévention

• Former les intervenants sur les règles de sécurité et les risques
• Afficher les consignes d’accès aux zones règlementées de manière visible
• Mettre en place les protections collectives et individuelles adaptées
• Mettre en place un contrôle de contamination systématique après chaque intervention, ainsi qu’une décontamination rapide au besoin
• Ne pas stocker plus de radioéléments que nécessaire
• Limiter le temps de manipulation des sources et le temps de présence près d’un patient
• Gérer les arrivées, le stockage et l’évacuation des produits radioactifs
• Ne pas manger et boire dans une zone à risque
• Confiner les sources potentiellement volatiles (Xénon =133, aérosol de Tc99m, Krypton 81m)

Protections : écran de protection ; gants à usage unique ; blouse à manches longues ; se laver les mains souvent

• Evaluation de la dose :

La période physique (T) : temps nécessaire à la perte de la moitié de l’activité du radioélément

La période biologique (T_b) : temps nécessaire à l’évacuation (voies naturelles) de la moitié de la quantité du radioélément introduit

La période effective (T_e) : temps au bout duquel la moitié du radionucléide incorporé a disparu du corps humain

Attention en utilisant la formule de la décroissance : utiliser la période effective et non la période physique.

Estimation pratique de la dose efficace engagée – DPUI (h(g)).

Définition : Dose engagée en 50ans résultats de l’incorporation de 1Bq du radioélément contaminant

Dose efficace engagée (E) obtenue à partir de la formule suivante :

I : activité ingérée, inhalée

2- Règlementation : doctrine et principes de la radioprotection du patient

Ensemble des règles et des procédures qui permettent la prévention et la surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayons ionisants produits sur les personnes directement ou indirectement exposées, y compris les atteintes portées à l’environnement.

Justification : aucune pratique ne peut être adoptée si elle n’apporte pas un avantage suffisant aux individus exposés ou à la société. Appliqué par le médecin prescripteur.

Optimisation : la dose devra être maintenue « au niveau le plus faible que raisonnablement possible compte-tenu des facteurs économiques et sociaux ».

• Radiodiagnostic : application du principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
• Radiothérapie : délivrer la dose au bon endroit ; épargner les tissus sains

Pas de limitation !

• Niveau de référence

Niveaux de Référence Diagnostiques en imagerie (NRD)

Outils d’évaluation du niveau de dose d’un examen donné dans la pratique nationale afin que chacun puisse situer sa pratique et la corriger en cas de dépassement régulier

• Assurance qualité

Traçabilité : qui fait quoi ? Comment ? Quand ? Ou ? Avec qui ?

• Registre sécurité qualité maintenue
• Protocoles écrits pour chaque type d’acte de radiologie, pour chaque équipement…
• Informations dosimétriques sur les comptes rendus
• Gestion des incidents et évènements significatifs

Dispositifs de mesure de Rayons Ionisants

• Différents acteurs

Praticiens, manipulateurs d’électroradiologie : seuls habilités à utiliser des RX sur humains

Experts en Physique Médicale

Personnel paramédical et biomédical, cellule qualité…

Chef d’établissement

Autorités compétentes

• Formations

Formation à la radioprotection des patients (tous les 10ans) : radiologues, médecins nucléaires, radiothérapeutes, chirurgiens-dentistes, médecins utilisant les RI, PSRPM, manipulateurs

Formation à l’utilisation du matériel

Formation à la radioprotection des travailleurs exposés (tous les 3ans)

• Equipements

Dispositifs des mesure des RI
déclaration/autorisation du matériel aux autorités compétentes

Maintenances des appareils

• Assurance de la qualité

L’ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre dans le cadre du système qualité et démontrées en tant que de besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu’une entité satisfera aux exigences de la qualité »

• Présent pour donner le meilleur diagnostic au patient.

Objectif :

• Obtenir des images de bonne qualité diagnostique
• Réduire les doses délivrées
• Optimiser les moyens
• Maintenir la qualité optimale CQI/CQE

Les acteurs :

• Constructeur
• PCR
• PSRPM
• Responsables médicaux
• Manipulateur radio (contrôle qualité interne ; respect des protocoles d’examen)
• La justification

Définition : opération établissant le bénéfice net d’un examen par rapport au préjudice potentiel lié à l’exposition aux rayonnements ionisants.

GUIDE DE BONNE USAGE :

Recommandations de l’ANAES (HAS)

Recommandations d’experts

• SFR
• SFMN
• Sociétés savantes d’imagerie et des spécialités
• ASN

Site Internet : http://gbu.radiologie.fr

• Optimisation

Guide de procédures radiologiques

Consensus d’experts

Procédures rédigées par des spécialistes de la SFR, des sociétés d’organe

130 fiches de protocoles

Site Internet : http://rontgen.sfrnet.org/sfropri/index.html

Guide des procédures en médecine nucléaire

Site Internet : http://sfmn.fr

Guide de radiothérapie des tumeurs. Optimisation des procédures.

• Publié par la SFRO

En France, arrêté du 22/09/2006

Tout acte faisant appel aux rayonnements ionisants comporte :

• Un compte rendu établi par le réalisateur de l’acte
• Identification du patient et du réalisateur
• Identification de l’appreil
• Date de réalisation
• Jusitification de l’acte et procédure réalisée
• Information utiles à l’estimation de la dose reçue

Radiologie conventionnelle :

• PDS (cGy.cm²) ou paramètres d’acquisition (constance, distance Foyer-patient, ouverture collimateur).

Scanner :

• PDL total (mGy.cm)
• 2 régions distinctes : PDL tête différent que PDL corps par exemple
• CTDIvol (mGy) obligatoire pour les femmes enceintes (exposition pelvienne), les femmes en âge de procréer (exposition pelvienne).

Médecine nucléaire :

• Activité administré (MBq)
• Produit administré (Tc, Th…)
• Mode d’administration (inhalation, IV)

 

1- Règlementation : doctrine et principes de la radioprotection travailleurs

Radioprotection : toutes les mesures appliquées pour protéger, patient, personnel, et environnement.

Ensemble des règles et des procédures qui permettent la prévention et la surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayons ionisants produits sur les personnes directement ou indirectement exposées, y compris les atteintes portées à l’environnement.

Lors de l’utilisation d’une source de rayonnements ionisants, trois grandes catégories de personnes peuvent être exposées :

• Patient
• Public
• L’utilisateur des rayons ionisants

Organisation de la radioprotection

Normes AIEA : recommandations de la CIPR (Commission international de protection radiologique) : dernier rapport date de 2007 et est appelé CIPR 103. Messages communs :

• Justification (de l’exposition) : ne pas rester à côté du patient
• Optimisation (de la dose) : diminuer la dose reçue par le personnel
• Limitation (des rayonnements) : normes, limite à ne pas dépasser (catégorie A, B…)

Directives EURATOM : lieux qui doivent appliquer les lois (2013/59/EURATOM du 05/12/2013)

Règlementation française (Décret n°2007-1582 du 7 novembre 2007 (CSP)

L’autorité de sureté nucléaire (ASN)

Autorité indépendante créée en 2006 mandaté par l’Etat

Assure le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection

Informe les citoyens

La protection des travailleurs, des patients, du public et de l’environnement

L’institut de radioprotection et de sureté nucléaire (IRSN)

Expert en matière de recherche sur les risques nucléaires et radiologiques

Etablissement public à caractère industriel et commercial placé sous la tutelle de plusieurs ministères (Défense, Santé, environnement…)

Domaine d’expertise :

• Surveillance radiologique de l’environnement
• Radioprotection de l’homme
• Expertise nucléaire de défense
• Suretédes réacteurs, usines, transports de déchets
• Prévention et intervention en cas d’urgence radiologique

Règlementation nationale

International (CIPR)	Recommandations
Européen (EURATOM)	Directives
National (Droit française)	Codes, lois, décrets, arrêtés

Les différents types de textes français :

• Code du travail : prévention des risques d’exposition ionisants
• Code de la santé public : prévention des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail
• Code de l’environnement
• Loi et ordonnance
• Décret
• Arrêté
• Circulaire
• Décision

Les normes :

4 grands types  de norme :

• Fondamentales
• Spécification
• Méthodes d’essai et d’analyse
• Organisation et de services

Les instances de normalisation

Radioprotection dans l’établissement

L’employeur et CHSCT (comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail)

• Obligations administratives :

CHSCT (si établissement avec plus de 50 personnes) :

• Sécurité du travailleur
• Situation de l’installation
• Relevé des sources et appareils émetteurs de rayonnements ionisants

Employeurs :

• Classement des travailleurs
• Désignation de la PCR
• Règlement intérieur
• Information des travailleurs exposés
• Formation des travailleurs exposés
• Document unique
• Autorisation : concerne le scanner, soumet un dossier à l’ASN, l’examine et dit si oui ou non on peut délivrer des doses
• Déclaration : déclarer à l’ASN, on informe combien de sources on a en notre possession.
  • Champs d’application : R1333-17 et 18 du Code de la Santé Publique (CSP)
• Obligations techniques
• Obligations médicales

La personne compétente en radioprotection (PCR)

Formation (arrêté du 26 octobre 2005)

Désignation

Externalisation dans les conditions fixées par la décision de l’ASN

Moyens : (art. R4451-114 du CT) : l’employeur met à la disposition de la personne compétente et, lorsqu’il existe, du service compétent en radioprotection les moyens nécessaire pour remplir l’essentiel de son travail.

La PCR assure sous la responsabilité de l’employeur les missions suivantes :

• Déclaration/autorisation ASN
• Contrôles techniques

Ambiance de travail

Organisation des contrôles

Exploitation des résultats

• Evaluation des risques et études de postes

Renouvelée périodiquement

• Zonage (zone surveillée, zone contrôlée) : régulièrement mis à jour et après toute modification apportée à l’installation, à son mode d’utilisation, à l’équipement ou au blindage ainsi qu’après tout incident ou accident. Délimitation des zones réglementées (arrêté du 15 Mai 2006)
  • Zone contrôlée
  • Zone où il existe un risque d’exposition interne
• Classement des travailleurs (zone surveillée = dosimètre passif ; zone contrôlée = dosimètre passif et actif)
• Dosimétrie
• Consignes de sécurité/ règlement de salle
• Formations/informations des travailleurs exposés
• Expositions exceptionnelles/situation d’urgence

Le médecin du travail

Collaboration à l’action du chef d’établissement et de la PCR

• Etablissement et actualisation de la fiche d’exposition
• Participation à l’information et à la sécurité des travailleurs
• Participation des EPI
• Formation collective
• Surveillance médicale
• Suivi dosimétrique

Les travailleurs exposés

Ont obligation de

• Respecter les règles et les consignes de sécurité propre à l’établissement
• Porter leur dosimètre passif

Principes de la radio protection

Justification : art R1333-56 à 58 du CSP : « toute exposition d’une personne à des rayonnements ionisants dans un but diagnostique… doit faire l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et qu’aucune autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible ».

Optimisation : « sont mise en œuvre lors du choix de l’équipement, de la réalisation de l’acte, de l’évaluation des doses de rayonnements ou de l’activité des substances radioactives administrées des procédures et opérations tendant à maintenir la dose de rayonnements au niveau le plus faible raisonnablement possible ».

Limitation : « les expositions professionnelles individuelles et collectives aux rayonnements ionisants sont maintenues en deçà des limites … au niveau le plus faible qu’il est raisonnablement possible d’atteindre. ».

Valeurs limites d’exposition Art R 4451-12 à 17 du CT :

La somme des doses efficaces reçues par exposition externe et interne ne doit pas dépasser 20mSv sur douze mois consécutifs.

Mesures à prendre en cas de dépassement exceptionnel :

L’employeur doit informer :

• Le CHSCT ou, à défaut, les délégués du personnel ainsi que l’inspecteur du travail.
• L’ASN ou le délégué à la sureté nucléaire et à la radioprotection pour les activités intéressant la défense

Il précise les causes présumées, les circonstances et les mesures envisagées pour éviter le renouvellement de ce dépassement.

 

 

 

 

UE 4.15 RADIOPROTECTION EN RADIOTHERAPIE

Radioprotection du patient en radioprotection externe

Conséquences :

• Complications aigues et tardives
• Accidents de sur/sous dosages rares mais potentiellement graves
• Un risque avéré mais difficile à mettre en évidence de cancers secondaires

Cadre réglementaire :

• Directive européenne 97/43/Euratom :
  • « Les expositions des volumes cibles sont programmées cas par cas, en tenant compte du fait que les doses pour les volumes et tissus autre que ceux de la cible sont maintenues au niveau le plus faible possible et conformes aux fins de radiothérapie »
• ALARA en radiothérapie

Exposition additionnelle : Sources de dose périphériques :

• Rayonnement diffusé interne du patient
• Rayonnement diffusé par les collimateurs/blocs/filtres
• Rayonnement de fuite de la tête de l’accélérateur
• Dose neutronique (seulement pour E > 10MV)

Exposition radiologique :

• Décompte des UM si MV
• Développement des expositions kV
• Utilisation du CBCT
  • Au minimum la mesurer et la rapporter
  • Si possible la prendre en compte mais …
    • Effet biologique Rx faible énergie Kv > énergie MV (simple addition des doses dans le TPS)
    • A l’isocentre, dans la tumeur ou dans les OARs, à la peau ?

Cancers secondaires :

Un renouveau d’intérêt pour l’étude du risque de cancers secondaires post-radiothérapie :

• Le souci de la sécurité est actuel et légal
• La longue survie des patients guéris en permet l’émergence
• Les progrès techniques récents modifient profondément les doses et les volumes traités : cyberknifes, stéréotaxie, gammaknife
• Le développement de modèles prédictifs rend envisageables des évaluations comparatives

Les cancers secondaires après RT sont une réalité, le plus souvent dans et à proximité du volume cible :

• Leur fréquence, globalement faible (<1% chez d’adulte) concerne tous les patients. Elle augmente avec :
  • Le jeune âge au traitement par RT du 1^er cancer
  • La dose reçue
  • Le risque reste très faible par rapport au bénéfice apporté dans le traitement des maladies spontanément mortelles, mais amélioration des taux de guérisons et l’allongement de l’espérance de vie

Données cliniques :

Risque relatif (RR) : risque de développer M (cancer secondaire) chez les sujets exposés à / risque de développer M chez les sujets non exposés à E

Ex : RR = 3 ; le risque de développer M est 3 fois plus important chez les sujets exposés à E que chez les sujets qui ne le sont pas.

A noter : on ne peut choisir le RR que dans les études prospectives

Parmi la vaste majorité des patients adultes « semi-âgé » on peut cependant attirer l’attention sur :

• La succession de cancers pelviens
  • Prostate puis rectum
  • Endomètre ou col puis rectum
• Les irradiations pour des pathologies à très haut taux de guérisons
  • Maladie de Hodgkin puis cancers bronchique ou du sein
  • Seminime testiculaire puis cancer digestif
  • Irradiation mammaire interne des cancers du sein puis cancer bronchique
• Notion possibles de sites (rectum, bronches) et de co-carcinogènes (tabac, chimiothérapie)

Contexte technique :

Les techniques évoluent avec une double tendance :

• La réduction des fortes doses aux tissus sains par les progrès de l’ajustement du volume irradié au volume tumoral
• L’augmentation du volume des tissus recevant de faibles doses, en compensation
• C’est ainsi le cas de la filiation : irradiation classique puis 3D puis RTMI

Conclusion :

Ce risque :

• Diminue avec l’âge (maximum chez le jeune enfant)
• Augmente avec la dose reçue par chaque organe (max pour dose > 5Gy)
• Augmente avec le délai et persiste dans le temps
• Est à mettre en balance avec le bénéfice

Ce sujet est intéressant car il est incitatif pour :

• Une meilleure surveillance épidémiologique
• Une meilleure compréhension de la carcinogenèse radio induite
• Des développements conceptuels
  • Cependant, les risques « généraux » en matière de carcinogène radio induite chez les patients guéris restent faibles voire très faibles …

Cela doit conduire à renforcer :

• La justification des indications de RT (par rapport aux alternatives en particulier chez l’enfant)
• L’optimisation technique des traitements quand la RT curative est nécessaire, en terme de :
  • Dose totale (dose minimale efficace plutôt que dose maximale tolérable)
  • Volume cible (volume nécessaire sans excès de précaution)
  • Conformation de la dose au volume cible (en prenant en compte les faibles doses)

Privilégier la protonthérapie chez l’enfant

Recherche (dose totale, dose par fraction, faibles doses)

Radioprotection des travailleurs en radiothérapie externe

• Etude de poste
• Code du travail : R4453-1 et R4453-3
• Code de la santé publique : R1333-8
• Arrêté zonage du 15 Mai 2006
• Optimisation de la radioprotection du personnel

 

• Les intervenants
• Personnes compétentes en radioprotection (PCR)
• Médecin du travail

 

Sources d’exposition

• Accélérateur = source de rayonnement
• Faisceau de rayonnement ionisant
• Electrons : pas de problème à l’extérieur de la salle
• Photons : nécessité de renforcement des parois
• Activation des composants de la tête de l’accélérateur
  • Emission de rayonnement par les composants de la tête de traitement

Etudes de poste 

Quand :

Une étude de poste doit être réaliser avant la mise en service de tout nouveau poste de travail, puis périodiquement, ainsi qu’à l’occasion de toute évolution notable d’un poste

Comment :

• Répertorier les procédures qui présentent des taches irradiantes
• Durée et fréquence des taches
• Positions correspondantes des travailleurs par rapport à la source et les organes exposés
• Dispositifs de protection individuelle mis en œuvre
• Evaluation des doses susceptibles d’être reçues pour le personnel sur un an et sur un mois

Etude de poste accélérateurs

Déroulement d’une radiothérapie :

• Installation du patient sur la table de traitement : tache irradiante (activation)
• Surveillance au pupitre de commande pendant l’irradiation du patient : tâche irradiante
• Désinstallation du patient : tâche irradiante

Maintenances, contrôles de qualité :

• Maintenances préventives mensuelles + intervention en cas de panne : techniciens biomédicaux
• Contrôles quotidiens, mensuels et après chaque intervention de maintenance

 

 

UE 4.15 : Radioprotection des patients, des travailleurs, du public

OBJECTIFS

• Respecter et faire respecter la réglementation
• Maitriser le principe d’optimisation
• Mettre en œuvre les bonnes pratiques en radioprotection
• Acquérir une posture réflexive sur les pratiques professionnelles

ECTS : 2

ELEMENTS DU CONTENU

Aspect réglementaire :

• Recommandations internationales et européennes
• Réglementation nationale : Santé publique, travail, environnement, transport
  • Patients (justification des actes, optimisation des doses dans les différentes disciplines,
  • Niveaux de référence diagnostiques)
  • Travailleurs (classification, surveillance individuelle de l’exposition, reconnaissance en maladie professionnelle)
  • Environnement (déchets et effluents)
  • Installations (déclarations, autorisations, zonages, contrôles)
• Acteurs institutionnels et responsabilités Analyse des postes de travail.
  • Etude de poste
  • Equipement de protection individuel et collectif.
• Analyse des pratiques et retours d’expérience liés à la radioprotection du personnel, du public, de l’environnement.
  • Optimisation des doses professionnelles
  • Conduite à tenir devant une contamination
• Traçabilité Evénements indésirables  et non conformités
  • Gestion
  • Déclaration des évènements significatifs en radioprotection

MODALITES D’EVALUATION

• A partir d’analyse de situations professionnelles, proposer et argumenter une démarche de radioprotection

CRITERES D’EVALUATION

• Exactitude des connaissances mobilisées
• Pertinence de l’argumentation
• Conformes à l’arrêté du 18 mai 2004 modifié relatif aux programmes de formation portant sur la radioprotection des patients exposés aux rayonnements ionisants