Radioprotection du patient en radioprotection externe
Conséquences :
- Complications aigues et tardives
- Accidents de sur/sous dosages rares mais potentiellement graves
- Un risque avéré mais difficile à mettre en évidence de cancers secondaires
Cadre réglementaire :
- Directive européenne 97/43/Euratom :
- « Les expositions des volumes cibles sont programmées cas par cas, en tenant compte du fait que les doses pour les volumes et tissus autre que ceux de la cible sont maintenues au niveau le plus faible possible et conformes aux fins de radiothérapie »
- ALARA en radiothérapie
Exposition additionnelle : Sources de dose périphériques :
- Rayonnement diffusé interne du patient
- Rayonnement diffusé par les collimateurs/blocs/filtres
- Rayonnement de fuite de la tête de l’accélérateur
- Dose neutronique (seulement pour E > 10MV)
Exposition radiologique :
- Décompte des UM si MV
- Développement des expositions kV
- Utilisation du CBCT
- Au minimum la mesurer et la rapporter
- Si possible la prendre en compte mais …
- Effet biologique Rx faible énergie Kv > énergie MV (simple addition des doses dans le TPS)
- A l’isocentre, dans la tumeur ou dans les OARs, à la peau ?
Cancers secondaires :
Un renouveau d’intérêt pour l’étude du risque de cancers secondaires post-radiothérapie :
- Le souci de la sécurité est actuel et légal
- La longue survie des patients guéris en permet l’émergence
- Les progrès techniques récents modifient profondément les doses et les volumes traités : cyberknifes, stéréotaxie, gammaknife
- Le développement de modèles prédictifs rend envisageables des évaluations comparatives
Les cancers secondaires après RT sont une réalité, le plus souvent dans et à proximité du volume cible :
- Leur fréquence, globalement faible (<1% chez d’adulte) concerne tous les patients. Elle augmente avec :
- Le jeune âge au traitement par RT du 1er cancer
- La dose reçue
- Le risque reste très faible par rapport au bénéfice apporté dans le traitement des maladies spontanément mortelles, mais amélioration des taux de guérisons et l’allongement de l’espérance de vie
Données cliniques :
Risque relatif (RR) : risque de développer M (cancer secondaire) chez les sujets exposés à / risque de développer M chez les sujets non exposés à E
Ex : RR = 3 ; le risque de développer M est 3 fois plus important chez les sujets exposés à E que chez les sujets qui ne le sont pas.
A noter : on ne peut choisir le RR que dans les études prospectives
Parmi la vaste majorité des patients adultes « semi-âgé » on peut cependant attirer l’attention sur :
- La succession de cancers pelviens
- Prostate puis rectum
- Endomètre ou col puis rectum
- Les irradiations pour des pathologies à très haut taux de guérisons
- Maladie de Hodgkin puis cancers bronchique ou du sein
- Seminime testiculaire puis cancer digestif
- Irradiation mammaire interne des cancers du sein puis cancer bronchique
- Notion possibles de sites (rectum, bronches) et de co-carcinogènes (tabac, chimiothérapie)
Contexte technique :
Les techniques évoluent avec une double tendance :
- La réduction des fortes doses aux tissus sains par les progrès de l’ajustement du volume irradié au volume tumoral
- L’augmentation du volume des tissus recevant de faibles doses, en compensation
- C’est ainsi le cas de la filiation : irradiation classique puis 3D puis RTMI
Conclusion :
Ce risque :
- Diminue avec l’âge (maximum chez le jeune enfant)
- Augmente avec la dose reçue par chaque organe (max pour dose > 5Gy)
- Augmente avec le délai et persiste dans le temps
- Est à mettre en balance avec le bénéfice
Ce sujet est intéressant car il est incitatif pour :
- Une meilleure surveillance épidémiologique
- Une meilleure compréhension de la carcinogenèse radio induite
- Des développements conceptuels
- Cependant, les risques « généraux » en matière de carcinogène radio induite chez les patients guéris restent faibles voire très faibles …
Cela doit conduire à renforcer :
- La justification des indications de RT (par rapport aux alternatives en particulier chez l’enfant)
- L’optimisation technique des traitements quand la RT curative est nécessaire, en terme de :
- Dose totale (dose minimale efficace plutôt que dose maximale tolérable)
- Volume cible (volume nécessaire sans excès de précaution)
- Conformation de la dose au volume cible (en prenant en compte les faibles doses)
Privilégier la protonthérapie chez l’enfant
Recherche (dose totale, dose par fraction, faibles doses)
Radioprotection des travailleurs en radiothérapie externe
- Etude de poste
- Code du travail : R4453-1 et R4453-3
- Code de la santé publique : R1333-8
- Arrêté zonage du 15 Mai 2006
- Optimisation de la radioprotection du personnel
- Les intervenants
- Personnes compétentes en radioprotection (PCR)
- Médecin du travail
Sources d’exposition
- Accélérateur = source de rayonnement
- Faisceau de rayonnement ionisant
- Electrons : pas de problème à l’extérieur de la salle
- Photons : nécessité de renforcement des parois
- Activation des composants de la tête de l’accélérateur
- Emission de rayonnement par les composants de la tête de traitement
Etudes de poste
Quand :
Une étude de poste doit être réaliser avant la mise en service de tout nouveau poste de travail, puis périodiquement, ainsi qu’à l’occasion de toute évolution notable d’un poste
Comment :
- Répertorier les procédures qui présentent des taches irradiantes
- Durée et fréquence des taches
- Positions correspondantes des travailleurs par rapport à la source et les organes exposés
- Dispositifs de protection individuelle mis en œuvre
- Evaluation des doses susceptibles d’être reçues pour le personnel sur un an et sur un mois
Etude de poste accélérateurs
Déroulement d’une radiothérapie :
- Installation du patient sur la table de traitement : tache irradiante (activation)
- Surveillance au pupitre de commande pendant l’irradiation du patient : tâche irradiante
- Désinstallation du patient : tâche irradiante
Maintenances, contrôles de qualité :
- Maintenances préventives mensuelles + intervention en cas de panne : techniciens biomédicaux
- Contrôles quotidiens, mensuels et après chaque intervention de maintenance
FICHES MANIP' 