UE 4.13 DEMARCHE QUALITE

LA QUALITE : DEFINITIONS

Compétence technique : il s’agit des fondamentaux de notre métier

Compétence métier : représente la connaissance applicative, sectorielle, plus simplement celle de l’entreprise dans laquelle nous exerçons notre fonction … et de note capacité d’apprendre.

La boucle de la qualité 

• Cahier des charges (besoin des clients)
• Approvisionnement
• Préparation et développement des procédés
• Contrôle, essais et examens
• Conditionnement et stockage
• Vente et distribution
• Installation et mise en service
• Assistance technique et maintenance
• Mesure de la satisfaction des clients

Les indicateurs de la qualité :

Fournisseur :

• Qualité voulue
• Qualité offerte

Client :

• Qualité attendue
• Qualité perçue

Définitions :

• La qualité, c’est la conformité aux besoins
• La qualité, c’est la satisfaction du besoin apprécié par le client ou l’utilisateur

Ensemble des caractéristiques et propriétés d’un produit ou service ou lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites.

Bien décomposer l’ensemble des concepts :

• Caractéristique et propriétés
• Produit ou service
• Aptitude à satisfaire
• Besoins exprimés et implicites

Processus (définition) :

Ensemble des moyens et d’activités liés qui transforment des éléments entrant en élément sortant. Ces moyens peuvent inclure le personnel, les installations, les équipements, les techniques et les méthodes.

Certification (définition) :

Procédure par laquelle une tierce partie donne une assurance écrite qu’un produit, un processus, un service ou une entreprise est conforme aux exigences spécifiées.

RISQUES – GESTION DES RISQUES

Médecine et risque

La médecine a pour objectif de soigner sans nuire (« primum non nocere »)

Mais la médecine expose le patient à des risques :

• Individuels (échec thérapeutique, évènement indésirables, iatrogénie, séquelles…)
• Collectifs (cf. émergence de résistances bactériennes)

Médecine et risque sont donc indissociables

Notion de risque

Prévisible :

• Oui dans la mesure où il s’agit d’une probabilité évaluée ou mesurée ou que le risque s’est déjà concrétisé
• Non dans la mesure où le risque peut apparaître brutalement sans qu’il ait été pris en compte jusqu’alors

Evitable :

• Oui si l’on peut mettre en œuvre des actions de prévention voire de prudence
• Oui si l’on peut soustraire les populations au risque ou que l’on peut s’abstenir s’exposer des individus au risque

Acceptable :

• Oui et non selon les individus, selon leur perception du risque et selon leurs attentes
• Oui si sa probabilité d’occurrence es très faible par rapport au bénéfice attendu

Typologie des risques

Multiplier les barrières.

Sources de défaillance d’une organisation :

• Pratique : respect de procédure par le personnel
• Contexte psychologique
• Encadrement
• Procédure
• Formation
• Organisation
• Management

Exemple de pyramide des évènements indésirables :

• Incident ; dysfonctionnement
• Presque accident ; précurseur ; évènement sentinelle
• Accident
• Catastrophe

Gestion des risques à l’hôpital

Domaine transversal :

• Coordonner ou fédérer les vigilances sanitaires réglementées et mettre en place une politique globale de prévention des risques
• Approche « systémique »

Définition : « Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet l’identification, l’analyse, le contrôle et l’évaluation des risques et des situations à risque qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à une personne ou à des biens ».

Sécurité et gestion des risques à l’hopital :

« La sécurité dans les établissements de santé ne peut correspondre ni à l’absence de risque, ni même à la réduction complète de la prise de risque. La sécurité maximale est recherchée par l’identification. »

Roue de DEMING :	En quatre phase :
Plan Do Check Act	Dire ce que l’on fait Faire ce que l’on dit Vérifier ce que l’on fait Faire mieux

Pour rechercher les causes des défauts et qualifier leur impact

1)      ISHIKAWA : cause/effet

• Arête de poisson au bout de laquelle il y a un effet

Rechercher les cause « réelles et profondes »

Chercher les « 5M »

Peut être utilisé en support de brainstorming

« 5M » :

• Machines
• Main d’œuvre
• Méthode
• Matières
• Milieu

EFFET

EXEMPLE

Malade :

• Allergie
• Etat psychologique
• Etat neurologique
• Observance

Facteurs physiologique :

• Poids, âge, sexe
• Ionogramme
• Etat rénal
• Génétique
• Comoridité

Facteurs pharmacologique :

• Effets indésurables
• Interraction entre les médicaments avec la biologie

Prescription du médicament :

• Prémédication

Administration du médicament :

• Dilution
• Voie
• Patient erroné
• Dose

2)      PARETO

Le diagramme de Pareto est un graphique représentant l’importance de différentes causes sur un phénomène. Ce diagramme permet de mettre en évidence les causes les plus importantes sur le nombre total d’effet et ainsi de prendre des mesures ciblées pour améliorer une situation.

3)      AMDEC : méthode

• Analyser le processus
• Inventorier toute les défaillances déjà constatées
• Envisager toutes les défaillances
• Hiérarchisation des points critiques
• Mise en place d’actions préventive

D : détectabilité (probabilité qu’une défaillance ne soit pas détectée)

F : fréquence (probabilité d’apparition de la cause de défaillance)

S : sévérité (gravité de la défaillance)

• Criticité : résulte du facteur DxFxS

Permet de hiérarchiser les défaillances

4)      QQOQCP

Toute entreprise est confrontée à des problèmes aussi variés, Certains ont des solutions évidentes. D’autres sont plus complexes, et nécessitent une grande compréhension de la situation.
La méthode QQOQCP permet d’avoir sur toutes les dimensions du problème, des informations élémentaires suffisantes pour identifier ses aspects essentiels.
Elle adopte une démarche d’analyse critique constructive basée sur le questionnement systématique.

Synonymes :

QQOQCP : Quoi? Qui? Où? Quand? Comment? Pourquoi?

GESTION DES RISQUES A POSTERIORI

La revue de mortalité et de morbidité

Objectif de l’HAS : améliorer la qualité et la sécurité des soins en favorisant le déploiement des RMM (revue de morbidité et de mortalité) :

• Analyse collective, rétrospective et systématique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient
• Démarche d’apprentissage par l’erreur, non culpabilisante, ayant pour finalité l’amélioration de la qualité des soins et grâce à la mise en œuvre et au suivi d’actions correctrices

Une RMM perme de collectivement :

• De décrie les pratiques et les processus de soins réalisés
• D’identifier les pratiques non optimales et les problèmes rencontrés lors de la prise en charge
• De les analyser afin d’en rechercher facteurs contributifs et causes
• D’identifier les actions ayant éventuellement permis d’éviter des dommages chez le patient
• De propose des actions d’amélioration visant à diminuer la probabilité de survenue des czuses à l’origine du risque ou à limiter la gravité des évènements
• De suivre et d’évaluer les actions entreprises

Pour une mise sous contrôle : CHECK-LIST

Management global des risques : une option stratégique :

• Un besoin pour le décideur d’avoir une vision globale des risques de l’établissement lui permettant d’identifier les priorités

Deux types d’intégration du management des risques en établissement de santé :

• Institutionnelle
• Opérationnelle par une gestion globale décloisonnée

Identification des risques :

• Signalements
• Plaintes
• Retours d’expériences
• Analyse de processus
• Veille bibliographique
• Compte- rendus

Gestion des risques :

• Recueil des évènements indésirables
• Gestion des plaintes
• Politique de prévention
• Formation des personnels
• Organisation des activités
• Vigilance sanitaire

Optimisation

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives dans le cadre d’un programme de prévention des risques :

• Définition d’un programme de prévention ou d’un plan d’action de gestion et de maitrise de risque

Conséquences :

• Mise en jeu de la responsabilité de l’établissement (implications juridiques voire financière)
• Atteinte de l’image de l’établissement et altération de la confiance des usagers (impact concurrentiel)
• Mise en danger des individus (patients, personnels, visiteurs) et altération de l’état de santé de ceux-ci

La gestion des risques constitue avant tout un effort organisationnel

Conclusion : enjeux

Rendre plus sûre la prise en charge des patients

Répondre à une demande légitime de plus en plus grandes des usagers via la médiatisation des affaires

Souci de la performance : le risque a un coût :

• Pression de l’HAS via la mise en place de la nouvelle certification
• Développement de l’évaluation : EPP dont le RMM, indicateurs, (ICALIN, IPAQSS)

DEMARCHE QUALITE EN ETABLISSEMENT DE SANTE – CERTIFICATION

Définitions et principes de la démarche qualité

Qualité de soin :

« Niveau auquel parviennent les organisations de santé en terme d’augmentation de la probabilité des résultats souhaités par les individus et les populations, et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles »

Dans un contexte technologique et économique particulier, la qualité des soins correspond à l’obtention de soins efficaces (mesurables) avec une réduction des risques et aléas

La qualité des soins implique une traçabilité

La qualité du processus de soins comprend la qualité de l’exercice de soin et la qualité technique du soin

Critères de qualité des soins :

• Sécurité
• Efficacité
• Continuité

Les principes de l’amélioration de la qualité :

• L’écoute des patients
• Le « leadership » (direction et management)
• L’implication du personnel (démarche participative)
• L’approche processus
• Le management par approche système
• L’amélioration continue
• L’approche factuelle (indicateurs) pour la prise de décision
• La contractualisation avec les fournisseurs

Les outils de management de la qualité :

• Roue de DEMING: plan, do, check, act
• Indicateurs : variables qualitatives et quantitatives permettant d’apprécier une situation ou un phénomène par leur mesure.

Permet de suivre une amélioration ou un problème.

L’exigence de qualité dans les établissements de santé

Instauration de l’exigence de qualité par la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 : 1^ère fois que dans une loi on parle de qualité, de coup, d’efficience :

« Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé publics ou privés, sont tenus de disposer des moyens adéquats et de procéder à l’évaluation de leur activité »

Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d’en garantir la qualité et l’efficacité »

Une exigence de qualité incontournable :

Création de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) et instauration de l’accréditation des établissements de santé par l’Ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée.

« L’ANAES doit assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans tous les établissements de santé qui doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée accréditation »

La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :

Les professionnels de santé et les établissements de santé ont des obligations à l’égard des malades en matière de qualité et de sécurité des soins et en matière de formation.

• Mettre le patient au milieu de l’hôpital.

La loi n° 2004-806 du 9 aout 2004 relative à la politique de santé publique :

La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé constitue l’un des objectifs de santé

La loi HPST du 21 juillet 2009 :

• La performance comme objectif prioritaire pour les établissements de santé
• Une performance définie comme étant un paramètre composite d’efficience, de sécurité et de qualité

Certification des établissements de santé

Certification : Procédure externe d’évaluation conduite par l’HAS

Définition de la certification des établissements de santé :

La certification est une procédure d’évaluation externe indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, effectuée par des professionnels et concernant l’ensemble de son fonctionnement.

Objectifs généraux de la certification des établissements de santé :

• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés au patient
• Promotion des démarches d’évaluation et d’amélioration au sein des établissements de santé
• Renforcement de la confiance du public par la communication des résultats des visites de certification

Mise en œuvre de la certification des établissements de santé :

L’HAS est chargée de la mise en œuvre de la certification

L’HAS établit les acteurs du système de santé des références conçues pour apprécier l’organisation, les procédures et les résultats attendus en termes de gain de santé et de satisfaction du patient

Principes généraux de la certification des établissements de santé :

• La place centrale du patient
• L’implication de tous les professionnels concernés
• L’amélioration du service médical rendu au patient
• La sécurité des soins
• Une démarche d’amélioration continue pérenne
• Une démarche de certification évolutive

Certification au sein d’un processus continu :

• Autoévaluation
• Visite
• Rapport
• Plan
• Action
• Suivi
• Evaluation action

Les « référentiels » de la Version1 :

Le patient et la prise en charge

Qualité et prévention

Version la plus récente : celle de 2010

Des pratiques exigibles prioritaires (PEP)

Critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées (=exigences fondamentales en matière de qualité et de sécurité des soins)

La vérification de l’atteinte de ces exigences par les experts visiteurs est systématique et selon une approche standardisée

La non atteinte d’un niveau de conformité pour ces critères conduit à une décision de certification péjorative voire à une non certification

Exemples :

• Gestion du dossier patient
• Prise en charge de la douleur
• Organisation du bloc opératoire

L’utilisation d’indicateurs nationaux :

• Prise en charge de la douleur
• Maitrise du risque infectieux

Les évaluations des pratiques professionnelles (EPP)

Objectifs :

• Améliorer les pratiques et pas seulement les caler sur une norme
• Evaluer et améliorer la pertinence des soins

Méthodologies :

• Approche par comparaison à un référentiel
• Approche par processus
• Approche par problème
• Approche par indicateur

Les critères de satisfaction à la procédure de certification

Critères d’autoévaluation :

• Exhaustivité des secteurs d’activité et des références
• Démarche pluri professionnelle
• Qualité et objectivité des résultats
• Production des documents liés à la procédure
• Participation des usagers

Critères en matière de visite de certification :

• Production des documents preuve
• Respect du planning de visite
• Transparence des informations
• Participation active des professionnels
• Respect de la confidentialité des informations

CERTIFICATION

Version 2014

Les PEP :

• Elles sont conservées, certaines compilées (management QGDR)
• Autres PEP identifiées :
  • Autres secteur à risques : salle de naissance, radiologie interventionnelle
  • Continuité et coordination des soins pour toute les prise en charge

Les EPP :

• Elles sont conservées, valorisant les thématiques et la dynamique
• Intégration de la politique de l’EPP/DPC dans le management QSS

Les indicateurs : ils sont suivis, indiquant les résultats sur les thématiques en lien

Thèmes d’impulsion :

• Bientraitance
• Qualité de vie du travail

Approche en équipe 

Audits de processus

PATIENT TRACEUR

Définition : méthode d’évaluation et d’amélioration des pratiques qui consiste à partir d’un séjour d’un patient hospitalisé à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui s’y rattachent.

 

UE 4.13 DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES EN RADIOTHERAPIE

Définition : une démarche qualité est le processus mis en œuvre pour implanter un système qualité et s’engager dans une démarche d’amélioration continue

C’est :

• Améliorer l’organisation et diminuer les dysfonctionnements
• Augmenter le degré de formation et de compétence des personnels
• Améliorer la motivation des personnels
• Faire savoir son savoir faire

La roue de DEMING : PDCA (Plan Do Check Act)

• Plan : références scientifiques de la pratique souhaitée
• Faire : pratique professionnelle réelle
• Vérifier : mesures pour évaluer la pratique
• Action : actions d’améliorations

Qualité des traitements :

Concordance impérative entre la prescription, la planification du traitement et son exécution quotidienne.

Notion de sécurité :

Pyramide de Bird Heinrich : dans toute activité humaine, 80% des causes premières d’accidents sont liées à des erreurs humaines.

Plus le nombre d’incidents est élevé, plus la probabilité d’avoir un accident est élevée.

Causes d’évènements indésirables (analyse systémique : ORION) :

• Technique
• Environnementale
• Facteur humain
• Opération, processus, organisation

Accident de radiothérapie :

Une exposition est considérée comme accidentelle s’il existe un écart non négligeable par rapport à la prescription.

• Erreur sur le patient
• Erreur sur le site anatomique irradié
• Différence substantielle par rapport à la dose prescrite à la tumeur
• Mauvaise distribution de la dose, mauvais fractionnement de la dose

Cet écart peut consister en un surdosage ou en un sous-dosage, et doit être suffisamment important pour être détecté cliniquement (à court, moyen ou long terme), ce qui correspond en pratique à une différence de plus de 5% de la dose totale délivrée par rapport à la dose prescrite.

Qualité et sécurité des pratiques

Evaluation des services pour « état des lieux »

Certification des services

Guide des procédures de radiothérapie externe (SFRO/SFPM/AFPPE)

Certification des services par l’INCa :

• Minimum deux machines par service avec un seuil de base de 600 patients par an
• Décision de traitement prise en RCP
• Radiothérapeute et physicien présents pendant les traitements
• Deux manipulateurs diplômés par poste de traitement
• TDM pour centrage
• Double vérification du nombre d’UM par faisceau
• Image de contrôle hebdomadaire
• Dosimétrie in vivo
• Traçabilité du traitement : CR fin de traitement précis (date ; dose aux volumes cibles et aux organes à risque ; toxicité observée ; étape thérapeutique suivante ou surveillance prévue)
• Consultation pendant minimum 5ans
• Formation du personnel

Organisation des processus :

• Gestion des risques à priori
  • Permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’évènements indésirables
  • Méthode AMDEC : analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité
    • Identifier les dangers, les risques
    • Analyser les risques, les conséquences possibles puis les évaluer en fonction de leur probabilité et de leur gravité
    • Planifier les actions de prévention
  • Gestion des risques à posteriori

3 thématiques de défaillances identifiées :

• Circuit patient (CP)
• Installations et matériel (M)
• Facteurs organisationnels humains (FOH)

Optimiser les phases de contrôle :

Besoin de check-list ou do-list est apparu pour sécuriser certaines phases critiques des processus :

• Une do-list transverse
• Une check-list transverse
• Check-list simulation virtuelle au scanner
• Check-list « accessoire » en salle de traitement

Facteur humain :

Travail en binôme :

• Les taches sont partagées et détaillées
• Chaque manipulateur a un rôle particulier dans un workflow
• Ces rôles sont interchangangeables – souplesse de fonctionnement
• Réduction de la pénibilité :
  • Alternance des activités (acceuil, gestion, planning, activité d’installation technique)
• Limitation du risque d’erreur :
  • Auto évaluation (personnel)
  • Aide au choix
  • Double contrôle

Vigilance particulière :

Vérifier qu’il n’y ai plus personne dans la salle avant le traitement du patient

Si appel du patient pendant le traitement :

• M1 : va voir le patient
• M2 : alerte si besoin et relève le nombre d’UM délivrés

Traçabilité séance

Attention lors du changement du binôme

Transmission :

• Problèmes techniques
• Problèmes patients (RDV, autres traitements, positionnement…)

 Le doute :

« Le doute est le commencement de la sagesse » Aristote

Le doute est humain et nécessaire

Le doute permet la vérification car il doit être contrôlé

Lors d’un traitement de radiothérapie tout doit être levé

Comment ?

• Revérification sans excès
• Connaissance des procédures mais vigilance active
• Autocritique et contrôle mutuel
• Travail d’équipe +++ : chaque maillon améliore la sécurité

Gestion des risques a postériori :

Le comité de retour d’expérience (CREX) a pour mission :

• De collecter et débattre des évènements dits précurseurs indésirables et dysfonctionnements survenus dans le mois
• D’en proposer une analyse systématique collégiale
• De proposer des actions d’amélioration
• De les diffuser
• D’en assurer le suivi

La mission du CREX est l’amélioration constante des processus de soins en radiothérapie

CREX 

Analyser l’évènement

• Chronologie
• Causes et facteurs d’influence
• Actions correctives à mettre en œuvre
• Rédaction du rapport d’analyse pour diffusion à l’ensemble du service

Deux types de déclaration :

• Déclaration interne du dysfonctionnement : EI (évènement indésirable)
• Déclaration externe : déclaration obligatoire à l’ASN (à l’aide du portail vigie-radiothérapie) = ESR

ESR : évènement significatifs de radioprotection : incidents ou accidents ayant entrainé ou susceptibles d’entrainer une exposition individuelle ou collective à des rayonnements ionisants au-delà de la limite prescrites dans le cadre d’un processus de soins.

Ils présentent des conséquences réelles ou potentielles sur les travailleurs, le public, les patients, ou l’environnement.

• Evènement lié à un écart entre la dose délivrée et la dose prescrite supérieurs à 5% sur la totalité du traitement
• Evènement lié à une erreur de volume
• Evènement lié à une erreur d’identification du patient ou de données
• Evènement lié à une erreur systématique ayant conduit à la délivrance d’une dose différente de la dose totale prescrite quel que soit la valeur de l’erreur de dose

Evènements non soumis à déclaration officielle

• Erreur de dose pour un patient <5%
• Non-conformité à la dose pour une ou plusieurs séances compensée avant la fin du traitement
• Modification du fractionnement du à l’indisponibilité de la machine ou aux jours d’ouverture du service
• Modification du traitement due à l’état clinique du patient

Déclaration externe :

• Les évènements significatifs de radioprotection ESR
• En principe dans les deux jours ouvrés suivant la détection de l’évènement
• Formulaire spécifique de déclaration à envoyer à la division de l’ASN territorialement compétente. Portail internet « vigie radiothérapie »
• En cas de situations graves

Classement :

• Classement proposé par le responsable de l’activité sur le formulaire de déclaration
• Classement validé par l’ASN (évènement, accident, incident)

Information du public :

L’information du patient est de la responsabilité du médecin et doit avoir lieu dans un délai de 15 jours après la découverte d’un dommage associé aux soins.

L’informations du public est faite par l’ASN

UE 4.13 : Démarche qualité et gestion des risques

OBJECTIFS

• Se positionner dans les démarches qualité afin de développer son implication professionnelle
• Identifier la réglementation et ses implications dans l’organisation des services
• Identifier les risques pour les personnes soignées, les professionnels, le public et l’environnement
• Analyser sa pratique professionnelle au regard de la réglementation et des référentiels de bonnes pratiques
• Identifier les non-conformités et acquérir les outils d’analyse critique pour améliorer sa pratique
• Identifier un évènement indésirable et formaliser un signalement

ECTS : 2

ELEMENTS DU CONTENU

• La démarche qualité : audit, gestion documentaire, certification, évaluation des pratiques professionnelles
• Les différents types de risque dans le domaine de la santé, le risque lié aux soins, les risques professionnels
• La gestion des risques : méthodes spécifiques d’identification, de signalement, d’analyse et de traitement des risques (a priori, a posteriori)
• Les outils de la gestion des risques
• Les vigilances
• Le développement durable
• Ergonomie et techniques de manutention

MODALITES D’EVALUATION

• Evaluation écrite des connaissances
• Analyse d’un incident/accident

CRITERES D’EVALUATION

• Justesse dans l’appréciation des risques
• Pertinence de l’analyse de la situation, identification des causes, pertinence des actions proposées

UE 4.12 SCINTIGRAPHIE PEDIATRIQUE

Préambule

Approche différente de celle de l’adulte

Etape importante de la prise en charge de l’enfant :

• Un bon accueil
• Une bonne information de l’enfant ou/et de ses parents quant aux conditions d’un bon
• Déroulement de l’examen
• Une bonne formation du personnel

Principales indications chez l’enfant :

• Scintigraphie osseuse
• Scintigraphie rénale au DMSA MAG3
• Scintigraphie pulmonaire

Scintigraphie osseuse

Principales indications en scintigraphie pédiatrie :

• Ostéomyélite
• Sacro iléite
• Rhume de hanche
• Ostéonécrose aseptique
• Traumatisme
• Fracture de fatigues
• Syndrome de Silverman
• Tumeurs osseuses : ostéosarcome ou sarcome d’Ewing
• Métastases osseuses
• Tumeur bénigne : ostéome ostéoïde

Scintigraphie rénale

Principales indications en scintigraphie pédiatrie rénale au DMSA :

• Infection urinaire et pyélonéphrite aigue (PNA)
• Faire l’évaluation des répercussions fonctionnelles et le suivi des cicatrices corticales, des traumatismes rénaux, des transplantations rénales, la recherche d’un parenchyme rénal fonctionnel de localisation ectopique tel qu’un rein pelvien

Néphrograme isotopique :

• Uropathies obstructives
• La cysto-urétrographie mictionnelle isotopique

Scintigraphie pulmonaire et autres

Principales indications en scintigraphie pédiatrie pulmonaire :

• Recherche de shunt cardiaque droit et gauche
• Maladie respiratoire aigue

Scintigraphie au MIBG : neuroblastome

Scintigraphie au Citrate de gallium⁶⁷ : lyphome

Prise de rendez-vous

Ordonnances validées par le médecin nucléaire

Prise de rendez-vous :

• Par secrétaire et médecin pour examen d’urgence : scintigraphie osseuse dans le cadre de recherche de rhume de hanche ou ostéochondrite
• Par infirmière pour examen programmé
• Bien expliquer le déroulement de l’examen
• Pose de crème Emla (<2ans : les dessus de mains et les dessus de pieds ; >2ans : les plis du coude et les mains)
• Expliquer les précautions du produits
• Lors de l’injection les parents ne sont pas présents
• Post examen :
  • Prévoir bonne hydratation au verre ou au biberon
  • Prévoir un change complet et des coudes
  • Expliquer l’examen

Déroulement de l’examen

2 cas :

• Pour rendez-vous prise en urgence (enfants passe en pédiatrie pour une pose de cathlon puis vient ensuite en médecine nucléaire ou il sera pris en charge par la secrétaire puis le manipulateur pour la suite)
• Dans le cadre d’examen programmé l’enfant vient directement en médecine nucléaire avec sa pommade Emla posée et l’infirmière le prendra en charge durant tout l’examen en collaboration avec les manipulateurs

A l’accueil :

• Réexpliquer tout (déroulement de l’examen)
• Précautions post examen
• Ainsi que le stockage puis l’élimination des couches

Préparation du radiopharmaceutique :

• Scintigraphie osseuse : identique à la préparation pour adultes
• Scintigraphie rénale au DMSA : identique à la préparation pour adultes
• Scintigraphie au MAG3 : identique à la préparation pour adultes
• Scintigraphie pulmonaire :
  • Dilution au 5^ème si inférieur à 1 mois (reconstituer le flacon avec 5ml de NaCl à 0,9% et retirer 4ml avant de faire le marquage 444MBq à 555MBq dans 10ml. Agiter pendant 2 minutes et laisser reposer pendant 15min
  • Dilution au demi si nourrisson de 1mois et chez l’enfant (reconstituer le flacon avec 2ml de NaCl à 0 ,9% et retirer 1ml avant de faire le marquage 444MBq à 555MBq dans 10ml. Agiter pendant 2min et laisser reposer pendant 15min=
• Scintigraphie à la MIBG : produit livré prêt à l’emploi

Pose de poche pipi en cas de néphrogramme :

• Pose d’un collecteur relier à une poche
• Bien le fixer
• Poche que l’on fait passer à travers la couche

Pose de cathlon :

• Enlever les patchs d’Emla
• Attendre au moins 15min
• Absence de parents
• Utilisation des contentions
• Présence de médecin ou de manipulateur
• Bien fixer le cathlon pour qu’il tienne suffisamment longtemps
• +/- pose de perfusion avec régulateur de débit
• Si l’enfant est très agité on peut utiliser du Kalinox à faire respirer au masque

Injection du radiopharmaceutique :

• Scintigraphie osseuse : pose d’un cathlon qu’on enlève une fois le produit injecté puis sur la table si précoce
• Scintigraphie rénale au DMSA : pose d’un cathlon qu’on enlève une fois le produit injecté dans la salle d’injection
• Scintigraphie rénale au MAG3 : pose d’un cathlon qu’on enlève une fois l’examen fini puis hydratation avec un poly ionique B27 avec un débit de 15ml/kg et par heure : injection de 1mg/kg sans dépasser 15mg puis 15min après injection 99mTcMAG3
• Scintigraphie pulmonaire : pose d’un cathlon qu’on enlève une fois le produit injecté
• Scintigraphie à la MIBG : pose d’un cathlon qu’on enlève une fois le produit injecté

Calcul de dose à injecter : utilisation de 2 tableaux ci-après et calcul avec la formule suivante :

Exemple : pour un enfant de 10kg à qui ont fait un néphrogramme on va injecter 11,9×1,94=23,086MBq>15 (dose minimal à injecter)

Installation et acquisition :

Scintigraphie osseuse :

• Changer la couche avant les images ou passage au toilettes
• Utilisation de contention pour ne pas que les enfants bougent durant les images
• Images en décubitus dorsale
• Précoce et tardif en statiques
• Si pathologie de hanche possibilité de faire des pinholes comparatif sur les 2 hanches

Scintigraphie rénale au DMSA :

• Changer la couche ou faire passer au toilettes
• Si enfant inférieur à 1an : enfant est allongé en décubitus ventral et on va faire une images statique (Face post) en collimateur parallèle pour les calculs de taux de fixation de 2 reins et 3 images au pinhole (Face Post, OPG et OPD) pour avoir des images de meilleur qualité.
• Si enfant supérieur à 1an : pas de pinhole, enfant en décubitus dorsal et on fait les 3 incidences statiques (Face post, OPG et OPD)

Scintigraphie rénale au MAG3 :

• Positionnement en décubitus dorsale avec moyens de contention
• Collimateur parallèle
• Infirmière et parent présents durant toute l’acquisition statique 20min après la fin de la dynamique

Scintigraphie pulmonaire :

• Même incidence que l’adulte et zoom d’acquisition possibles

Scintigraphie à la MIBG :

• Images à 24h statiques corps entier en totalité

Radioprotection :

• Du personnel :
  • Dosimétrie injection avec caches en tungstène
  • Matériel souillée à remettre en poubelles plombée ou dans le coffre plombé puis éliminer dans le circuit normal
  • Utilisation de cathlon pour limiter le temps d’irradiation
• De l’enfant et de son entourage :
  • Eviter femmes enceintes et enfant de moins de 3ans pendant 24h
  • Changer l’enfant souvent et jeter les couches pendant 24h dans un sac et les garder dans un garage pendant 3 jours avant de l’éliminer
  • Proposer à boire souvent et surtout si injection de lasilix au minimum pendant 2h

Avant le départ :

• Le médecin remplira le carnet de santé et mettra un coup de tampon
• Le médecin donnera un compte rendu oral et enverra le compte rendu définitif au médecin prescripteur

 

 

UE 4.12 RADIOTHERAPIE PEDIATRIQUE

Objectifs du cours :

• La prise en charge spécifique
• Les particularités thérapeutiques

Connaitre les pathologies les plus fréquentes

Particularités de prise en charge

Individu en croissance

Pathologies différentes :

• Types de tumeur / celles de l’adultes
• Etiologies
• Tolérance et les conséquences des traitements (radiothérapie, chimiothérapie)

Prise en charge du couple « parent-enfant »

Epidémiologie

Maladie rare : 1% de l’ensemble des cancers

2500 nouveaux cas/an en France. Risque évalué à 1 sur 700

• 50% des patients ont moins de 5ans
• 1700 cas chez les moins de 15ans
• 800cas chez les jeunes de 15 à 18ans

Deuxième cause de mortalité au-delà de l’âge d’un an après les accidents domestiques

Prédominance chez les garçons

Taux de guérison, tous cancers confondus de 75 à 80% (environ 2 sur 3)

Taux de guérison en hausse grâce à la chimiothérapie

Etiologie

Rôle de l’environnement minime par rapport à l’adulte

Risque accru si :

• Irradiation prénatale
• Seconde cancer radio induit après radiothérapie
• Agents infectieux viraux (EBV ; Hépatite B ; HIV)

Facteurs génétiques : prédisposition génétique dans une faible proportion

Particularités diagnostiques

Clinique :

• Rapidité de la croissance
  • Pas de place pour le dépistage
  • Pas forcément signe de gravité
  • Conservation d’un bon état général apparent

Signes d’appel :

• Signes directs
  • Palpation d’une masse
  • Adénopathies persistante en dehors d’une infection
  • Reflet blanc pupillaire
• Signes indirects
  • Douleurs osseuses perturbant le sommeil
  • Signes neurologiques (HIC ; déficits moteurs ; nausées ; vomissements)
  • Signes de compression (voie respiratoire ; axe digestif)

Examens complémentaires

Dans centre spécialisé en cancérologie pédiatrique dès la suspicion

Imagerie :

• Choix adapté à la localisation
• La moins invasive possible

Examen anatomopathologiste :

• Diagnostic ++

Examens biologiques :

• Dans certains cas, l’identification d’un marqueur tumoral spécifique permet de faire le diagnostic

Centres de traitement spécialisées

Critères obligatoires depuis 2007 :

• Imagerie pédiatrique avec possibilité de sédation profonde
• Secteur opératoire adapté
• Unité de réanimation pédiatrique
• Stratégie de préservation de la fertilité
• Membre d’une organisation interrégionales pédiatriques pour assurer la concertation pluridisciplinaire
• L’établissement organise l’accueil et la présence des parents, les visites de la fratrie et formalise une organisation assurant l’hébergement des parents
• Assure la prise en charge psychologique de l’enfant malade et s’il y a lieu de la famille
• Assure les conditions permettant le maintien de la scolarité et la mise en place d’un projet éducatif
• Organise et coordonne la continuité de la prise en charge avec les structures de proximité et les professionnels intervenant au domicile

Diagnostic/type histologique

Adulte : carcinome +++

Enfant :

• Leucémie et lymphome
• Tumeur embryonnaire : « …blastome » : tumeur dont l’aspect histologique rappelle le tissu embryonnaire correspondant
• Sarcome : tumeur développé à partir du tissu conjonctif

Choix thérapeutique

RCP :

• Avant traitement y compris en cas de rechute sauf si urgence (premier traitement fait)
• La RCP valide l’indication thérapeutique
• Référentiels de traitement européens et internationaux

Prendre en compte l’avenir : « guérir plus et surtout gurérir mieux »

Penser aux séquelles lors de la conception stratégique des traitements

Evoquer ces éventualités avec les parents et l’enfant selon l’âge

Mais aussi :

• Respecter les besoins de l’enfant
• Limiter les hospitalisations, travailler en réseau de proximité, rôle des IDE coordinatrice
• Prise en charge de la douleur
• Favoriser les activités scolaires, ludiques et relationnelles

Annonce de la maladie

Un moment dont les parents et enfant se souviendrons la vie durant …

Occasion d’intégrer l’enfant dans le dialogue. On s’adresse à lui en priorité, et ce quel que soit l’âge.

• Mise en place du dispositif d’annonce du projet de soin (PPS)
• Dispositif d’annonce en quatre temps
  • Temps médical
  • Temps soignant
  • Temps soins de support
  • Un lien avec le médecin traitant

La chirurgie

Rarement un geste isolé

Peut intervenir au diagnostic, pour le traitement local, après traitement pour résidu tumoral

De plus en plus souvent différée exérèse d’une tumeur réduite et « refroidie »

Exérèse doit être complète (visée carcinologique)

Conservatrice +++ et sinon envisager la suite (Prothèse) … mais parfois :

• Risque de sacrifice d’organe
• Altération vasculaire et neurologique

La chimiothérapie

Rôle majeur dont les progrès ont modifié la place des autres moyens

Chimiosensibilité ++ des tumeurs embryonnaires

Bonne tolérance de l’enfant

Effet systémique sur les micrométastases

Adaptée au poids de l’enfant

Effets secondaires précoces :

• Alopécie temporaire
• Aplasie
  • Anémie
  • Neutropénie
  • Thrombopénie
• Complications digestives :
  • Nausées
  • Vomissements
  • Mucite
• Troubles nutritionnels
  • Régime adapté
  • Alimentation parentérale

Effets secondaires tardifs :

• Antracyclines : cœur
• Endoxan : holoxan : rein, gonades
• Platine : rein, oreilles
• Tout : deuxième cancer (leucémie après certaines chimiothérapie)

La radiothérapie

Pour les moins de 16ans, le service :

• Doit avoir au moins un radiothérapeute qui participe régulièrement à la RCP interrégionale pédiatrique
• Doit réaliser au moins 12 mises en traitement par an (donc 12 patients différents; TBI et radiothérapies palliatives exclues)

Les traitements à visée palliative peuvent être assurés dans tous les centres après avis de la RCP pédiatrique

700 enfants traitées par an (28% des patients/50% chez l’adulte)

Répartition par tranche d’âge est inégale

Les très jeunes enfants nécessitant des techniques plus spécifiques (anesthésie générale) au d’une équipe entraînée à tous les niveaux (médecins, manipulateurs, anesthésistes)

• Equipement adéquat à proximité des accélérateurs (salle d’induction et de réveil, surveillance videoscopique, monitorage)

Importance de la mise en condition psychologique et coopération de l’enfant

• Equipe formée
• Locaux adaptés / contentions / sédation ?
• Séances fictives

Radiothérapie oui mais …

Pour 1/3 des pathologies et dans 80% de tumeurs cérébrales

• Pb fondamentale : épargner les OARs
• Les volumes choisis doivent tenir compte de l’âge de l’enfant et donc de sa croissance
• Tout organe plus ou moins proches de la zone traitée doit être considéré comme organe à risque. D’une façon générale, le risque, quel qu’il soit, est d’autant plus élevé que l’enfant est jeune et que l’organe considéré est soumis à un potentiel de développement

Radiothérapeute spécialisée++

Conséquences sur les choix

La toxicité à long terme peut toucher tous les organes et toutes les fonctions : cardiaques, pulmonaire, rénale, SNC…

Risque de survenue d’un deuxième cancer : risque évalué entre 3 à 12%, 25ans après la maladie initiale

• Second cancer en territoire irradié

Complications spécifiques :

• Croissance
• Intellectuelles
• Endocriniennes
• Gonadiques
• Risques de second cancer

Ralentissement de la croissance :

Lié à l’irradiation des cartilages de conjugaison à l’origine des troubles de la statique vertébrale et/ou d’un raccourcissement des os longs (altération à partir de 10Gy)

Séquelles intellectuelles :

La perte de quotient intellectuel et son importance sont directement liés à la dose, au volume d’encéphale traité, et à l’âge de l’enfant au moment de la radiothérapie

Séquelles endocrinienne :

Insuffisances hypophysaires possible dès 20Gy ou thyroïdienne dès 10Gy

Conséquences gonadiques :

Chez la fille :

Les risques ovariens débutent dès 2Gy en TBI et l’insuffisance ovarienne est quasi constante après 30Gy sur le pelvis

L’utérus est un organe très radiosensible chez la petite fille. Des grossesses sont rares après 10-15Gy, les avortements spontanés sont fréquents et le petit poids de naissance est courant.

Chez le garçon :

L’épithélium germinal est le plus sensible : des doses de l’ordre de 3Gy entrainent une azoospermie transitoire. Après 12Gy, l’azoospermie est souvent définitive (stérilité)

La fonction testiculaire endocrinienne est conservée jusqu’à 20Gy avant la puberté et jusqu’à 30Gy ensuite.

Risque de second cancer

Hodgkin et cancer du sein :

Le risque de cancer du sein est multiplié par 4 après 10ans de suivi et le taux de cancer du sein atteint 30% chez la femme, 30ans après le traitement. Le dépistage est primordial dans cette population.

Tumeurs cérébrales secondaires :

Après leucémie lymphoblastique et tumeurs cérébrales primitives

Ostéosarcomes :

Après rétinoblastome, tumeurs d’Ewing et sarcome des tissus mous…

Soins de support

Douleur : préoccupation de chaque patient

• Evaluation
• Prise en compte pour tous les gestes et dans toutes les situations

Infection : risque ++ antibiotiques souvent automatiques

Soins de support :

• Nutrition: exigence de la croissance
• Autonomie: un enfant bouge
• Accompagnement de l’enfant et sa famille
  • Congé parental
  • Accompagnement scolaire avec projet pédagogique
  • Accompagnement psychologique

Répartition des pathologies :

• Leucémies et lymphomes : 40%
• Tumeurs cérébrales : 25%
• Neuroblastomes : 6%
• Tumeurs des tissus mous : 6%

Pathologies des moins de 15ans

50% sont retrouvés chez les moins de 5ans

Principales localisations sont :

• Leucémies 29%
• Tumeurs système nerveux 24%
• Lymphomes 21%

Répartition par âge et par fréquence

Pathologies des 15 à 18ans

• Maladie de Hodgkin : 22%
• Leucémies aigues : 12%
• Cancer de la thyroïde : 9%

Conclusion :

Maladies rares impérativement prises en charge par des équipes spécialisées

RCP+++ : protocoles de recherche nationaux et internationaux

Gros progrès de la chimiothérapie et de la chirurgie moins mutilantes

Contraintes de la radiothérapie majorée : doses aux OAR ; contentions ; distribution de l’enfant, effets secondaires tardifs donc places non systémiques dans les traitements

Réseaux de soins

Prise en charge de l’enfant et de la famille

UE 4.12 SCANNER PEDIATRIQUE

SCANNER ORL PEDIATRIE

INDICATIONS : Bilan d’extension

POSITION PATIENT : décubitus dorsal

LIMITES DE CHAMPS :

• INF : C1-C2
• SUP : toit des orbites

INJECTION 1cc/kg, xénétix 300, injecté d’abord 30% de la dose, imprégnation, puis tout injecté pour avoir un temps veineux

CONSTANTES : 120kV et 40mAs

PITCH : <1

MATRICE : 512²

IDose : logiciel qui limite des doses au scanner en supprimant le bruit : ici on prendre le niveau 1

COUPE : 1mm tous les 0,5mm

Filtre : reconstruction inframillimétrique en filtre mou (C30 W300) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os

Image de 50 coupes axiales et 50 coronales ; 20 coupes sagittales

MACIF FACIAL

INDICATIONS :

• Injection : tumeur ; infection
• Sans injection : Etude de malformation ou traumatisme

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, bras le long du corps, PSM, OM : -15°

LIMITES DE CHAMPS :

• SUP : sinus frontaux
• INF : sous la mandibule
• ANT : pointe du nez
• POST : arrière du sphénoïde

INJECTION : xénétix300, 2cc/kg ; injection en imprégnation

CONSTANTES : 120kV et 40mAs

PITCH : <1

IDose : niveau 1

MATRICE : 512²

COUPE : 1mm tous les 0,5mm

Filtre : reconstruction inframillimétrique en filtre mou (C30 W300) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os ; si injection boite en filtre mou (C30 W300)

Image de 50 coupes axiales et 50 coronales ; 20 coupes sagittales

MPR avec filtre mou et filtre dur

SCANNER DES SINUS

INDICATIONS : sinusite chronique : infection dentaire

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, bras le long du corps, PSM, OM : -15°

LIMITES DE CHAMPS :

• SUP : sinus frontaux
• INF : sous la mandibule
• ANT : pointe du nez
• POST : arrière du sphénoïde

PAS D’INJECTION

CONSTANTES : 120kV et 30mAs

IDose : niveau 2

PITCH : <1

MATRICE : 512²

COUPE : 1mm tous les 0,5mm

FILTRES : reconstruction inframillimétrique en filtre mou (C30 W300) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os

Image de 20 coupes axiales et 20 coronales ; 11 coupes sagittales

MPR avec filtre mou et filtre dur

SCANNER POUR ETHMOIDITE

INDICATIONS : recherche d’une cellulite ; abcès sous périosté sous orbitaire

• Permet d’éliminer une atteinte intracrânienne

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, bras le long du corps, PSM, OM : 0°

LIMITES DE CHAMPS :

• INF : racine des dents
• SUP : voute crânienne

INJECTION : xénétix 300, 2cc/kg, 1,5cc/s

CONSTANTES : 120kV et 80mAs car coupes plus fines

COUPE : 0,7mm tous les 0,3mm

MATRICE : 512²

FILTRES : reconstruction inframillimétrique en filtre mou (C30 W300) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os

RECONSTRUCTION :

• Axiale : parallèle au plan de l’os palatin avec 2 fenêtrage
• Coronale : perpendiculaire au plancher de l’orbite avec 2 fenêtrage

SCANNER DES ROCHERS

INDICATIONS : étudies les pathologies de l’oreille moyenne et interne ; traumatisme des rochers ; infection ; cholestéatome ; recherche de malformation en cas de surdité ou méningite

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : -15° (tête incliné vers l’arrière évite d’irradier les yeux)

LIMITES :

• Supérieur et inférieur des rochers

CONSTANTES : 130kV et 280mAs

Pas d’injection sauf tumeur des rochers

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPE : O,67mm tous les 0,33mm

FITLRES : Filtre très dur C600 W4096 ; filtre mou (C30 W300)

Ne pas couper les oreilles lors des acquisitions car études conduits internes et externes

RECONSTRUCTIONS :

• Axiale et coronale en bilatéral avec deux fenêtrages
• Axiale et coronale en unilatéral avec deux fenêtrages

SCANNER DES ORBITES

INDICATIONS :

• Injection : tumeurs orbitaires ; ethmoidite
• Sans injection : traumatisme ; pathologies musculaires

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : -15°

LIMITES DE CHAMPS :

• Pahtologies musculaire :
  • Sup : toit de l’orbite
  • Inf : plancher de l’orbite
• Traumatisme :
  • Sinus frontal
  • Inf :

INJECTION : xénétix 300, 2cc/kg, injection à la main

CONSTANTES : 120kV et 70mAs

IDose : niveau 2

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPES : 0,8mm tous les 0,4mm

FILTRES : reconstruction inframillimétrique en filtre mou (C30 W300) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os ; si injection filtre mou (C30 W300)

RECONSTRUCTIONS : dans les trois plans

• Sagittale : 20 coupes dans l’axe de l’orbite
• Axiale : 25 coupes dans le plan neuroocculaires
• Coronale : 25 coupes perpendiculaires au plancher de l’orbite

SCANNER DU CRANE

INDICATIONS CRANIOSTENOSE : Rétrécissement de boite crânienne  du àa l fermeture précoce des sutures à retard du développement

• Acrocéphalie : crâne développé en hauteur et peu sur les côtes : entraine un retard mental
• Trigonocéphalie : crâne en forme de cône, soudure prématuré entre la suture des deux os formant l’avant du crâne, largeur du front réduit, saillie au milieu du crane : malformation au niveau du visage : yeux rapproché, visage fin
• Plagiocéphalie : fermeture d’un seul côté d’une suture coronale
• Scaphocéphalie : assez fréquent : fermeture prématuré de la suture sagittale

Apparait lorsque l’âge paternel est élevé, anomalie d’un gène chez un parent

SYMPTOMES :

• Exophtalmie jusqu’à la cécité (déformation du nerf optique, et compression des vaisseaux sanguins)
• Retards mentaux
• Episode d’hypertension intracrânienne

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : -15°

LIMITES DE CHAMPS :

• Boite crânienne en entier (voute à base du crâne)

PAS D’INJECTION

CONSTANTES : 100kV et 60mAs

IDose : niveau 1

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPES : 0,8mm tous les 0,4mm

FILTRES : reconstructions inframillimétriques en filtre mou (C30 W300) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os

RECONSTRUCTIONS : dans les trois plans

• Axiale : 50 coupes sur toute la boite crânienne avec 2 filtres

INDICATIONS EXPLORATIONS DE TUMEURS

Convulsions ; dégradation neurologique brutale

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : 0°

LIMITES DE CHAMPS :

• Boite crânienne en entier (voute à base du crâne)

INJECTION : imprégnation donc injection à la main ; 1cc/kg Xénétix300

• Peut-être angioscanner cérébrale donc Ioméron350, 1,5cc/kg avec débit de 2cc/s (cathlon bleu ou rose)

CONSTANTES : 120kV et 165mAs

IDose : niveau 2

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPES : 3mm tous les 1,5mm

FILTRES : reconstructions inframillimétriques en filtre mou (C40 W80) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os

RECONSTRUCTIONS : coupes de 5mm

• Axiale : 50 coupes sur toute la boite crânienne avec 2 filtres

INDICATIONS TRAUMATISME CRANIEN suivit d’une perte de connaissance ; ou vomissement à répétition ; céphalées violente ; déformation du crâne ; somnolence anormale ; trouble du comportement

JAMAIS D’INJECTION

JAMAIS DE SEDATION

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : 0°, sangler le patient à la table

LIMITES DE CHAMPS :

• Boite crânienne en entier (voute à base du crâne) et C1 C2 (voir luxation des vertèbres)

CONSTANTES : 120kV et 165mAs

IDose : niveau 2

MATRICE : 512²

PITCH : 1

COUPES : 1mm tous les 1mm

FILTRES : reconstructions millimétriques en filtre mou (C40 W80) pour les tissus ; filtre dur (C600 W4000) pour l’os

RECONSTRUCTIONS : coupes de 5mm

• Axiale : 50 coupes sur toute la boite crânienne avec 2 filtres

SCANNER DENTAIRES

INDICATIONS : infection dentaire ; dents de sagesse ; dents incluses ; fractures mandibulaires ou maxillaires

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : 0°, mettre quelque chose entre les dents de devant

• Dent du haut : plancher orbitaire parallèle à la table
• Dent du bas (Mandibule) : mandibule parallèle au plan de la table

LIMITES DE CHAMPS :

• Contexte d’infectio ndentaiire dent du haut :
  • Plancher de l’orbite
  • Mandibule
• Contexte de fracture
  • Mandibule et maxillaire en entier

PAS D’INJECTION

CONSTANTES : 120kV et 150mAs

IDose : niveau 1

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPES : fine, 0,67mm tous les 0,33mm

FILTRES : reconstructions millimétriques en filtre mou (C60 W800) pour les tissus ; filtre dur (C800 W3300) pour l’os

RECONSTRUCTIONS :

• Dans le plan des dents
• Reconstruction 3D

RACHIS CERVICAL :

INDICATIONS : recherche de compression du canal : NCB ; hernies ; tumeurs ; traumatisme (luxation)

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, têtière, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras le long du corps, PSM, OM : 0°

LIMITES DE CHAMPS :

• Supérieur du crâne
• Jusqu’à D1 D2

PAS D’INJECTION sauf pour tumeur, adénopathie

CONSTANTES : 140kV et 100mAs

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPES : 1,25mm tous les 0,7mm

FILTRES : reconstructions millimétriques en filtre mou (C50 W350) pour les tissus ; filtre dur (C400 W3500) pour l’os

RECONSTRUCTIONS : dans les 3 plans

• Pour gros traumatismes : reconstruction sur chaque étage cervical

RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE :

INDICATIONS : cruralgie ; sciatique ; infection, tassement de vertèbre

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, mousse au niveau de la tête, sangle et bande pour immobiliser, bras au-dessus de la tête, PSM,

LIMITES DE CHAMPS :

• Thoracique : C7 à L1
• Lombaire D12 à L2

PAS D’INJECTION sauf en cas d’infection

CONSTANTES : 140kV et 100mAs pour thoracique, 140kV et 120mAs pour le lombaire

MATRICE : 512²

PITCH : <1

COUPES : 1mm tous les 0,5mm

FILTRES : reconstructions millimétriques en filtre mou (C50 W350) pour les tissus ; filtre dur (C400 W2500) pour l’os

RECONSTRUCTIONS : dans les 3 plans

• Pour tassement : reconstruction sur chaque étage concerné

SCANNER THORAX

INDICATIONS : infection, pneumopathie, tuberculose, épanchement pleural, pneumothorax, emphysème…

Décubitus dorsal, pied en premier, bras au-dessus de la tête

LIMITES DE CHAMPS :

• Apex à surrénale

INJECTION :

• Pas d’injection pour pneumothorax, épanchement pleurale, emphysème
• Tumeur, pneumopathie, tuberculose… : xénétix 300, ioméron350 , 1 à 2cc/kg, 1,5cc/s à 3cc/s si angioscanner ; bolustrack si angio

CONSTANTES : 100kv ; 35mAs

IDose : niveau 3 à 4

MATRICE : 512²

Pitch : 1

Coupe : 1,5mm tous les 0,75mm

Filtre mou : médiastinal C60 W300 : parenchymateux (C-600 W1600)

RECONSTRUCTIONS :

• Axiale : totalité du thorax : 2 fenêtrages

EMBOLIE PULMONAIRE

INDICATIONS : douleur thoracique, surtout femme enceinte

Décubitus dorsal, pied en premier, bras au-dessus de la tête

LIMITES DE CHAMPS :

• Limiter aux vaisseaux important

INJECTION :

• Ioméron350, 1 à 2cc/kg, 4cc/s à 3cc/s si angioscanner, bolus track dans l’aorte

CONSTANTES : 100kv ; 120mAs

IDose : niveau 1

MATRICE : 512²

Pitch : 1

Coupe : 1,5 mm tous les 0,75mm

Filtre mou : médiastinal (C60 W300) : parenchymateux (C-600 W1600)

RECONSTRUCTIONS :

• Axiale : totalité du thorax : 2 fenêtrages

VAISSEAUX DU COU

INDICATIONS : exploration de masse, d’adénopathies

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, pied en premier, bras au-dessus de la tête

LIMITES DE CHAMPS :

• Base du crâne jusqu’à mi thorax

INJECTION : Ioméron350, 1 à 2cc/kg, 4cc/s à 3cc/s si angioscanner, bolus track dans l’aorte

CONSTANTES : 100kv ; 100mAs

IDose : niveau 2

MATRICE : 512²

Pitch : 1

Coupe : 1,5 mm tous les 0,75mm

FILTRE : Filtre mou : médiastinal (C60 W300) ; filtre osseux (C500 W2500) visualisation du larynx…

RECONSTRUCTIONS :

• Axiale : 2 fenêtrages
• Coronale : 2 fenêtrage

SCANNER TAP

INDICATIONS : bilan d’extension de maladie ou cancer

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, pied en premier, bras au-dessus de la tête

LIMITES DE CHAMPS :

• Apex pulmonaire jusqu’à symphyse pubienne

INJECTION : Ioméron350, 1 à 2cc/kg, 4cc/s à 3cc/s bolus track dans l’aorte

CONSTANTES : 100kv ; 60mAs

IDose : niveau 3

MATRICE : 512²

Pitch : 1

Coupe : 1,5 mm tous les 0,75mm

FILTRE : Filtre mou : médiastinal (C60 W360) ; filtre parenchymateux (C-600 W1600)

RECONSTRUCTIONS :

• Axiale : 2 fenêtrages

SCANNER CARDIAQUE

INDICATIONS : bilan de maladie cardiaque

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, pied en premier, bras le long du corps, électrode pour coupler l’examen à l’ECG

LIMITES DE CHAMPS :

• Totalité du cœur en prenant le tronc supraaortique

INJECTION : Ioméron350, 1 à 2cc/kg, 4cc/s à 3cc/s

ACQUISITION EN SEQUENTIELLE, STEP AND SHOT

CONSTANTES : 80kv ; 80mAs

IDose : niveau 3

MATRICE : 512²

Pitch : 1

Coupe : 0,8 mm tous les 0,4mm

FILTRE : Filtre mou : médiastinal (C60 W360) ; filtre parenchymateux (C-600 W1600)

RECONSTRUCTIONS : se fait seul car en séquentielle

PELVIMETRIE

INDICATIONS : grossesse en siège, vers le 36^ème semaine de grossesse, grossesse gémellaire

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, pied en premier, bras le long du corps,

LIMITES DE CHAMPS :

• Crête à symphyse pubienne

CONSTANTES : 120kv ; 20mAs

IDose : niveau 6

MATRICE : 512²

Pitch : <1

Coupe : 1 mm tous les 0,5mm

FILTRE : Filtre dur (C200 W2500)

RECONSTRUCTIONS : en TOMS (bassin de face) ; promontoire rétropubien, transverse, biépineux.

OS LONG, EXTREMITES

INDICATIONS : étude de fracture complexe ; tumeurs ; anomalie osseuse difficilement étudiable à la radio

POSITION PATIENT : segment à étudier au centre de la table ; immobiliser avec sable de sable si possible

LIMITES DE CHAMPS : en fonction de l’os

PAS D’INJECTION

CONSTANTES : 100-140Kv ; 60-120mAs

PITCH : <1

Filtre mou C30 W350 filtre dur C800 W2000

Reconstruction dans les 3plans

SQEULETTE FŒTAL

INDICATIONS : malformation, dysplasie osseuse, autres maladie découverte de manière fortuite

POSITION PATIENT : Décubitus dorsal, bras au-dessus de la tête

TOPO : Apex pulmonaire jusqu’à la symphyse pubienne

ACQUISITION : tout le fœtus

CONSTANTES 120Kv 80mAs

IDose : niveau 3

PITCH : <1

FILTRE : Filtre mou (C30 W350 Filtre dur (C200 W2500)

RECONSTRUCTION : tout le fœtus, crâne de face et profil, grill costal de face en entier, membre supérieur et main avec doigts visibles, membre inférieur et pied

 

 

 

 

UE 4.12 RADIOGRAPHIES STANDARDS EN PEDIATRIE

Traumatismes

Pour tous les traumatismes, les clichés à réaliser sont :

• Face + profil
• Articulation sus et sous-jacentes
• Clichés comparatifs à la demande

Certains traumatismes sont propres à l’enfant :

• Fracture en motte de beurre
• Fracture en bois vert
• Incurvation traumatisme
• Fracture de fatigue
• Décollement épiphysaire : Salter I à V
• Fracture en cheveu
• Ensemble des enfants battus : Silverman

Cf : Images de types de fractures de l’enfant

ASP et thorax

Bébé debout au « cochon pendu » ou couché selon les indications

Protège gonades pour garçon

Assis pour les enfants qui tiennent

Debout pour ceux qui tiennent debout

Statif de Lefebvre :

Peut être utilisé à partir de 6mois

Permet d’obtenir un cliché en position verticale, en antéropostérieur

Cliché en inspiration +++ :

Chez l’adulte : 6arcs costaux antérieurs

Chez le nourrisson : à la reprise du cri

• Arcs costaux antérieurs sont peu ossifiés, on compte les arcs postérieurs
• Cliché en inspiration si arc postérieur de la 11^ème côte affleure la coupole diaphragmatique
• Thymus peu visible

Cliché en couveuse

Technique :

• Problème asepsie +++
• Appareil portatif
• A travers la couveuse
• Cassette (linge stérile) sous bébé
• Diaphragmer
• 1^er cliché : nouveau-né : Thorax + ASP
• Noms, prénoms ou sexe
• Date et heure
• Constantes adaptées au poids
  • 700g : 52kV, 1,2 mAs
  • 3kg : 55kV, 2 mAs

Résultats :

• Transparence pulmonaire
• Silhouette cardioaortique
• Répartition des gaz intestinaux
• Position : sonde gastrique ; sonde intubation ; cathéter

Bassin

Positions :

Face chez l’enfant de plus de 4 mois : symétrie des ailes iliaque : le parent prend le cuisse, rotation des genoux en interne et légère flexion des cuisses

Profil de Lauenstein « grenouille » : plis les genoux, on fait toucher les deux plantes de pieds

• Protège gonade obligatoire

Indications :

Face : recherche luxation congénitale de la hanche

Profil : recherche d’épiphysioloyse ou glissement épiphysaire : glissement de l’épiphyse fémorale supérieure en dedans et surtout en arrière du col fémoral

Etude de l’âge osseux (+++)

Principe :

La détermination de l’âge osseux repose sur l’évaluation de la chronologie d’apparition des noyaux épiphysaires et des os ronds, de leur croissance, de leur modelage et de la disparition des cartilages de conjugaison, par rapport à des données de référence.

Méthodes de détermination de l’âge osseux :

Côté gauche +++ si l’enfant n’est pas Gaucher

• Méthode de Greulich et Pyle : main et poignet Gauche (2ans à fin croissance)
• Méthode de Lefebvre et Koifman : hémisquelette Gauche (0 – 2ans)
• Méthode de Sauvegrain et Nahum : coude Gauche F + P (8 – 14ans)
• Point de Risser : bassin de face ou plutôt crêtes iliaques (après 14ans)

Radios squelette

Clichés par segments +++

Crâne F+P ; Colonne F+P ; Bassin F ; Thorax F ; (Gril costal ¾) ; Membres F +/-P

• Pour syndrome Silverman
• Ostéogenèse imparfaite (maladie des os de verre)
• Fœtus, mort subite

Crane F + P + Worms

• Bébé sur le dos
• RD : Cranio-caudale 40°

Indications

• Pour craniosténose

Radios pieds bots Varus Equin

• Incidence de profil en flexion dorsale
• Incidence de face
• Incidence de profil en flexion plantaire

Extrémités : doigts surnuméraires

Mains de F + ¾ ou P

Genoux

Os good Schlatter : F + P

• Tubérosité tibiale mal ossifié

Bilan de scoliose

Full Spin F+P en postéroantérieur (limite l’irradiation des yeux et des seins)

Bending D et G : patient dos à la table et patient penché à droite ou à gauche (à faire avec le médecin)

• Age osseux
• Thorax / sinus
• Etude des coupoles
• (Gibbosité)

NB : EOS (ultra low dose) : acquisition 2D face + profil en simultané

Mensuration des membres inférieurs

Incidence : grande cassette, en charge, debout

Indications :

• Inégalité longueur des membres
• Genou varum (intérieur), genou valgum (rentré)

Goniométrie :

1. axe mécanique du fémur joignant le centre de la tête fémorale aux épines tibiales
2. axe mécanique du tibia joignant les épines au milieu de la tibiotarsienne

Radio de cavum de profil

• Végétations adénoïdes : recherche d’hypertrophie)
• Rx horizontal
• Bouche fermée
• Inspiration demandée

TOGD

Précautions

Enfant à jeun pour l’examen, c’est-à-dire 6heures sans manger et sans boire. S’il a moins de 1an, 3 heures de jeune suffisent.

Il faut utiliser la roue d’Aimé ou Pédifix.

Faire un ASP de bout, qui permet de voir des signes hydro-aériques (signes d’occlusion)

Faire boire un biberon de baryte 100 à 120ml

Enfants de 2ans et plus : si l’enfant ne boit plus le biberon il faut mettre une sonde gastrique pour gavage à la baryte.

Etude de l’œsophage :

Intérêt étude dynamique debout 

Incidences : face, obliques et profil +++

Indications :

• Recherche fistule
• Truble déglutition
• Sténose peptique
• Atrésie œsophagienne, post op
• Reflux gastro œsophagien
• Recherche hernie hiatale

Etude de l’estomac :

Incidences : face, obliques, profil et procubitus

Indications :

• Reflux
• Malposition
• Hernie hiatale (glissement ou roulement)
• Plicature
• Sténose pylore

Transit du grêle :

Indications :

• Mésentère commun
• Syndrome sub-occlusif
• Vomissement
• Malabsorption
• Malrotation intestinale

Préparation :

½ micropaque et ½ d’eau ou lait aromatisé

Gobelet, verre canard, biberon

Décubitus dorsal, contention si besoin

En salle de radio numérisée :

• Programme œsophage
• Champ d’ampli adapté
• ASP standard ou numérisé selon l’âge
• Faire boire (pas d’entéroclyse chez l’enfant)

Lavement aux hydrosolubles

Nouveau-né, occlusion basse, post-op.

Diagnostic : iléus méconial, atrésie basse, Hirschprung, bouchon méconial

Hydratation et mise en condition

Après accord du réanimateur, du chirurgien

Contre-indication : déshydratation, entérocolite

Nom d’hydrosoluble : Gastrograffine® ; radioselectan®

Radioselectan® chauffé, canule ou tubulure adaptée, parfois seringue 50ml à gros embout.

• Décubitus, contention par sacs de sable
• Perfusion contrôlée à la pince, montée en pression progressive
• Suivi scopique du transit en incidences à la demande : scopie enregistrée !!! pas de graphie !

NB : Hirshprung : anomalie de fonctionnement de la partie terminale de l’intestin se traduisant par une constipation ou une occlusion intestinale.

Généralités en uro-pédiatrie

Capacité vésicale :

• Nouveau-né : 30 à 50ml
• 3ans : 100ml
• 5ans : 150ml
• 10ans : 250ml à 300ml

Contre indication : ECBU positif

Risques : froid ; déshydratation ; infection

• Asepsie ++

Décubitus face :

Premier temps de toute exploration urologique avec cache plombé pour le petit garçon.

Avant examen : ASP : recherche calcifications ; résidu de PdC ; corps étranger.

Cystographie

Indications : recherche de reflux

Prémédication +/-

Technique :

• Cystographie rétrograde
• Cystographie sus pubienne chez nouveau-né garçon en rétention avec cathéter 18 à 21G
• Clichés F + ¾ + P

Urographie intraveineuse (UIV)

Indications : duplicité rénale

• Préparation
• Prémédication +/-
• Produit de contraste 2ml/kg
• Prise de cliché F + ¾

Pathologies :

• Lobulations fœtales
• Empreinte splénique
• Tiges courtes et bassinet globuleux
• Tiges longues
• Vessies à oreilles

Bonne prise en charge de la douleur :

• Amélioration de la qualité des examens
• Limitation de la dose de rayonnement par une prise de cliché minimale : scopie enregistrée
• Amélioration des conditions de travail du personnel médical et paramédical (climat détendu / valorisation de l’équipe)
• A l’enfant et ses parents d’inhiber leur appréhension et leur peurs pour les examens futurs

Le manipulateur en radiopédiatrie : prise en charge spécifique :

• Métier de technicien mais aussi de soignant
• Réactivités variables en fonction de l’âge
• Etre sûr de soi
• Dextérité et rapidité
• Patience, savoir rassurer, expliquer (s’appuyer sur des outils)
• Rechercher la coopération : récompenser
• Capacité de persuasion
• Capacité d’adaptation
  • Situations d’urgences : utilisation brancard radiotransparent
  • Fragilité physique (enfant)  et psychologique (parent)
  • Communication avec l’enfant : imager les choses, mimer
• Savoir anticiper : réaction enfant/parent, préparer sa salle avant

UE 4.12 INTRODUCTION A L’IMAGERIE PEDIATRIQUE

Prise en charge spécifique

• Particularité du patient
• Accompagnement + phase d’observation
• Contact à établir
• Fragilité

Le matériel et l’appareillage doivent être adaptés et déjà prêt lors de l’arrivée du patient.

Connaissances des variations anatomiques liées à l’âge et pathologies spécifiques.

Radioprotection accrue de l’accompagnant, ou du collègue, et de l’enfant. (Ex : tablier plombé pour RP par exemple).

Comportement de l’enfant de 0 à 3mois

Agressé par le bruit et les manipulations = pleurs reflexes

• Réduire le bruit ou le couvrir par un son agréable
• Manipulations et positionnements délicats

Stressé si tout nu, à l’habitude d’être enveloppé

• Réchauffement et enveloppement

Habitué à voir sa maman

• Présence maternelle et contact visuel

Bouge peu, bien enveloppé et bien fixé, le bébé s’endort

 Comportement de l’enfant de 3mois à 1an

Développement de la mémoire…

Une mauvaise expérience à cet âge peut être à l’origine d’une peur de tout examen ultérieur

Commence à avoir peur de l’étranger

• Eviter la séparation avec le parent
• Explications aux parents
• Laisser le temps de poser les questions
• Encourager les parents à rester mais être attentif au refus de rester quelle qu’en soit la raison

Comportement de l’enfant de 1an à 3ans

Une séparation avec les parents peut causer une réaction hostile durable

Pas de notion de temps : seul « maintenant » existe

Comprend les mots avant de pouvoir s’en servir

Impulsivité maximale : réaction non programmée

Energie débordante

• L’âge le plus difficile donc encore plus de patience
• Laisser à l’enfant un objet familier : doudou

 

Comportement de l’enfant au-delà de 5ans

Intéressé ou dégoûté par la découverte de son anatomie

A d’autres choses à faire…

Pudeur surtout chez les adolescents

• Observer et écouter l’enfant
• Le rassurer
• Justifier l’examen
• Respecter la pudeur

 

Mots clé : informer, rassurer, écouter, respecter de la pudeur, patience

Astuces : poussière d’étoile qui tombe du tube ; papa-maman fait la photo

Moyens de contentions

Solliciter les parents un maximum

IRM : le parent tient la tête de l’enfant

Sédation

Objets utilisables :

• Sac de sable
• Sangles
• Cales en mousse
• Plaque de plexiglas radiotransparante
• Planchette en bois
• Têtière
• Siège coqué
• Beb’X : cale gonflable
• Objets plombés : tablier, cache gonade
• Petit matériel : règle, scotch…

Prise en charge de la douleur et sédation

But :

• Diminuer le seuil de douleur, l’angoisse et l’appréhension de l’enfant
• Réaliser un examen dans des conditions optimales

Outils :

• Le Savoir-Faire et le Savoir Etre du professionnel : capacité d’évaluation, patience
• L’évaluation de la douleur : Cf. Grill d’évaluation de la douleur

Moyens non médicamenteux

• Diminution de la perception de la douleur

Distraction par le jeu :

• Jouet, musique, clef
• Mime sur poupons
• Suggestions hypnotiques

Ambiance de travail propice : décoration, lampe chauffante, lumière tamisée

Biberon, sucette, glucose 30%

• G30 associé à la succion (respect délai 2min)
• La meilleure sédation est la satiété…

Moyens médicamenteux

Anesthésiques locaux

• Emla/Lidocaïne 30min avant examen (pose voie veineuse)
• Xylocaïne gel et/ou injectable

MEOPA pour :

• Réduction de fracture
• Pose de voie veineuse
• Cystographie (mémoire d’un sondage traumatisant / échec antérieur / à répétition)

Rappel MEOPA :

• Mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote à 50%
• Gaz analgésique avec effet anxiolytique et euphorisant, qui entraîne une sédation consciente
• Très peu de contre-indication et d’effets secondaires
• Débit en fonction de l’âge :
  • 6L/min : enfant de moins de 6ans
  • 9L/min : enfant de plus de 6ans
  • 15L/min : enfant de plus de 15ans
• Formation obligatoire
• Sur prescription médicale
• Sous la responsabilité d’un médecin
• Traçabilité : temps ; débit ; référence bouteille

Produits hypnotiques :

• Hypnovel : 0,35mg/kg. Ex : en IR (intrarectale) pour IIA
• Nervifène : hydrate de Chlorale

Enfant entre 2mois et 3ans

Prélèvement au poids de l’enfant

Avant : A jeun + questionnaire aux parents obligatoire avec signature : autorisation administrative

Après : délivrance fiche explicative / conseil aux parents / effets secondaires / surveillance +++

Anesthésie générale :

• Salle d’induction en IRM
• Présence d’une équipe d’anesthésie

Radioprotection

La justification et la limitation du nombre des actes

Le déroulement des examens : contention et assistance au maintien

Les spécificités de l’équipement radiologique

• Générateur haute tension
• Scopie enregistrable
• Filtration additionnelle au niveau du tube :

< 50 kV : 0,5mm aluminium

50 – 70 kV : 1,5mm aluminium

> 70 kV : 2,5mm aluminium

• Diaphragmes
• Cônes localisateurs adaptés
• Protège gonades
• Tableau : NRD pour les examens en radiologie conventionnelle pédiatrique

UE 4.12 : Spécificités de la prise en charge du nouveau né et de l’enfant en explorations radiologiques et remnographiques

OBJECTIFS

• Expliquer les spécificités de la prise en charge des nouveaux nés et enfants dans les différentes techniques d’explorations radiologiques et IRM.

ECTS : 1

ELEMENTS DU CONTENU

• Rappel du cadre législatif et réglementaire spécifique
• Les prises en charge du nouveau né et de l’enfant : communication, douleur…
• Place des accompagnants
• Mesures de radioprotection, d’hygiène et de sécurité spécifiques
• Les examens et techniques spécifiques en imagerie de projection pédiatrique
• Les examens et techniques spécifiques en scanographie
• Les examens et techniques spécifiques en remnographie

MODALITES D’EVALUATION

• Evaluation écrite ou orale des connaissances

CRITERES D’EVALUATION

• Exactitude des connaissances
• Pertinence des argumentations
• Respect des procédures

UE 4.10 TEP

Rappels

Examen de médecine nucléaire permettant l’acquisition et la fusion d’images scannographiques et scintigraphiques

• Apport d’information anatomique et fonctionnelle

Couronne de détecteurs : permet de voir les annihilations (gamma de 511 KeV) : disparition de la matière et création d’énergie

Ordinateur : unité de processing, de coïncidence

Si les deux rayonnements n’arrivent pas à un temps <2ns ils ne seront pas pris en comptes

Utilisation d’isotopes émetteurs de positons ou particules B+

Le plus utilisé est le ¹⁸F

Synthèse de l’isotope dans un cyclotron médical

Protocole TEP au FDG

Indications

Buts :

• Faire le diagnostic initial : recherche d’une tumeur primitive et de faire le bilan d’éventuelles localisations secondaires ou ganglionnaires.
• Stadification et éventuelle modification de la prise en charge initiale.
• Evaluation précoce de l’efficacité de la chimiothérapie et détection d’une éventuelle récidive.

Cardiologie : indentification des patients susceptibles de bénéficier d’une revascularisation du myocarde après infarctus

Neurologie :

• Evaluation des patients épileptiques susceptibles de bénéficier d’une chirurgie
• Aide au diagnostic précoce des maladies neuro-dégénératives

Oncologie :

• Cancer broncho-pulmonaires
• Lymphomes LH et LNH
• Cancer du sein, des ovaires
• Cancers colorectaux, œsophage, pancréas
• Cancer testiculaires
• Cancer du rein
• Sarcomes
• Cancer ORL
• Mélanomes et tumeurs cutanées

Autres :

• Pathologies tumorales bénignes
• Viabilité myocarde après infarctus
• Vascularites, sarcoïdose
• Fièvre au long cours
• Myélome
• Syndrome para-néoplasique
• Maladies inflammatoires : PR, RCH, maladie de Crohn
• Fibroses pulmonaires

Contre-indications

Grossesse

Réalisations d’un examen

Informations souhaitables pour un examen de qualité

Motifs de l’examen

Résultats des derniers examens (biologique, radiologique, clinique, endoscopie et éventuelle biopsie)

Date de dernière chimiothérapie : délai de 1mois (mais peut réalisable)

Date de dernière radiothérapie : délai de 4 mois (si on veut regarder la zone irradiée)

Date de chirurgie : délai de 6 semaines (sauf si zone à étudier différent que la zone de chirurgie)

Diabète :

• Si glycémie trop élevée, mauvaise fixation
• Soit diabétique non ID : à jeun 6h avant, bien prendre le traitement
• Soit diabétique ID : repas, et insuline normalement, avoir un minimum de 4h entre insuline et examen

Infection

• Risque d’hyperfixation dans la zone
• Le patient risque de bouger, tousser

Informations et préparation du patient

3 types de patient :

• A jeun 6h avant examen, médicaments habituelles
• Si diabétique non insulino dépendant : à jeun 6h avant et surtout prendre son comprimé pour le diabète
• Si diabétique insulino dépendant : prendre un repas léger et faire son insuline

Peuvent boire de l’eau autant qu’ils veulent et peuvent prendre leurs médicaments

Mise au repos 20min après avoir posé une perfusion de chlorure de sodium 0,9%

Injection du radiopharmaceutique

Repos strict sans bouger, sans lire, et sans parler pendant 45min à 1h

Retirer la perfusion, faire vider la vessie avant acquisition des images

Retirer objets métalliques

Précautions

Femme en âge de procréer : absence de grossesse (Date des dernières règles : fixation différente au niveau de l’utérus ; contraceptifs ?)

Eviter contact prolongé femmes enceintes et enfants de moins de 3ans pendant 1h

Allaitement :

• Tirer le lait avant pour le donner le lendemain
• Après injection tirer le lait et le jeter pendant délai de 12h
• Reprise de l’allaitement au-delà de 12h

Enfant : réduction de la dose au minimum

Le radiopharmaceutique

Caractéristiques physiques :

• Emissions : B+ et gamma
• Energies : 633 KeV et 2×511 KeV
• Période : 109,8 minutes

Caractéristiques du FDG (Fluoro-2-desoxy-D-Glucose) :

Analogue du Glucose marqué au fluor 18

Métabolisme et captation :

Métabolisme glucidique cellulaire dans la cellule normale :

• Captation par transmetteur
• Transformation en Glucose-6-phosphate grâce à l’héxokinase
• Nombreuses réactions chimiques pour aboutir à la production d’ATP qui va réguler la glycolyse

Métabolisme glucidique cellulaire dans la cellule tumorale :

• Captation par transmetteur
• Augmentation de l’activité de l’héxokinase
• La glycolyse est accélérée
• Plus de rétrocontrôle dans les cellules tumorales indiquant que la cellule à trop de glucose

Captation cellulaire du FDG :

• Analogue du glucose
• Capté par la cellulaire comme le glucose
• Transformation en fluoro-2-DG-6-phosphate grâce à l’héxokinase
• Accumulation normale

Captation cellulaire du FDG :

• Dans une cellule tumorale cette molécule ne peut être métabolisée par aucune enzyme
• Piégé dans la cellule
• Accumulation excessive

Préparation du radiopharmaceutique :

• Dans un cyclotron
• Prêt à l’emploi
• Solution injectable stérile
• En multidoses ou en monodose

Préparation

• Prélèvement manuelle
• Prélèvement semi-automatique

Activité injectée :

• 150 à 550 MBq (2 à 6 MBq/kg)
• Fonction de l’IMC

Intervention

Prémédication : (dépend des patients)

• Patients anxieux : myorelaxant comme ATARAX
• Bétabloquant : limitation de la fixation de la graisse brune
• Diurétique pour cancer abdomino-pelvien

Acquisition des images

Séquences d’imageries

Examen de base :

• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air
• Topogramme :
  • Du haut du crâne jusqu’au tiers supérieurs des fémurs
  • Positionnement des « pas » TEP

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch : 1,4
• 120 kV et 120mAs
• Care dose et care kV

TEP : fonction de la taille et de son IMC (entre 90 s/pas pour IMC <20 et 210s/pas pour IMC > 28

Examen ORL :

• Positionnement : décubitus dorsal bras le long du corps tête calé dans la têtière
• Topogramme : positionnement sus ou sous orbitaire

Scanner :

• 150mAs et 120 kV
• Coupe de 3mm incrément de reconstruction 1,5mm
• Pitch 0,8

TEP :

• 1 à 2 pas de 10 minutes
• Reconstruction fine

Examen abdomino-pelvien :

• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air
• Topogramme :
  • Positionnement des « pas » TEP : de foie vessie ou reins à vessie ou petit bassin

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch 1,4
• 120 kV et 120 mAs
• Care dose et care kV

Tep :

• Fonction de la taille et de son IMC (150s/pas)

 

Examens corps entier (mélanome)

• Positionnement : décubitus dorsal bras le long du corps
• Topogramme :
  • Du haut du crane jusqu’aux pieds
  • Positionnement des « pas » TEP

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch : 1,4
• 120kV et 120mAs
• Care dose et care kV

TEP :

• Fonction de la taille et de son IMC (entre 90s/pas et 210s/pas) et diminution sur les jambes à 90s/pas

Examen thorax avec synchronisation respiratoire :

• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air
• Centrage sur le thorax
• Getting : blocs de deux détecteurs et image infrarouge

Traitement des images :

• Visualisation des images corrigées de l’atténuation :
  • Apport : meilleure visualisation des structures profondes (rachis) et facilite la localisation des différentes lésions
  • Limites : artéfacts, en particulier dans les zones de changement rapide du coefficient d’atténuation, donc au voisinage du diaphragme et au niveau de la face.

Traitement des images

Calcul du SUV : standardized uptake value – valeur de captation normalisée :

Rapport de fixation dans un tissu d’intérêt (kBq/ml) à un instant donné par rapport à la dose injectée au patient (kBq) et son volume (ml) :

SUV index utile

Méthode d’acquisition de traitement d’images doivent suivre le même protocole et être reproductibles

Permet de comparer l’intensité de fixation du FDG au sein de la tumeur entre les différents patients ou à différent stade de la prise en charge thérapeutique pour le même patient

En pratique SUV > 2,5 territoire franchement pathologique

Interprétation des images

Aspect normal d’une scintigraphie au 18FDG :

Fixations physiologiques :

• Cerveau
• Elimination urinaire :
  • Reins
  • Uretères
  • Vessie
• Tubes digestifs
• Thymus chez les enfants

Aspect du tissu néoplasique sur la scintigraphie au 18FDG :

Fixations pathologiques :

• Cancer primaire
• Métastases
• Lymphomes

Comparaison ou fusion des images de diverses modalités

L’examen au 18F FDG est plus sensible et plus spécifique que la radiologie conventionnelle mais est pauvre en repère anatomique :

• Couplage d’un TEP avec scanner ou IRM
• Scanner : image morphologique
• TEP : image fonctionnelle

Images de fusion

Artefacts et sources d’erreurs

Artefacts

Artéfact le plus fréquent : zone d’hypofixation en forme d’étoiles au voisinage des organes les plus actifs ou des implants métalliques si la TDM est utilisée pour la correction de l’atténuation.

Faux négatifs (répondu négatif, mais cancer malin)

Taille lésion < seuil de détection de la machine

Avidité de la tumeur pour le traceur :

• Activité métabolique variable ou croissance lente
• Nécrotique, peu ou mal vascularisée
• Métabolique glucidique présentant caractéristiques particulières (hépato-carcinome)

Localisation de la tumeur (vessie)

Déséquilibre majeur de la glycémie du patient

Faux positifs (fixation anormale mais pas de tumeurs malignes)

Fixations physiologiques : muscle, graisse brune, gastrique, stases urétérales…

Fixations thymiques

Follicules ovariens et formations utérines, menstruations

Cancers bénins avec hypermétabolisme glucidique : infection fongique, tuberculose, sarcoïdose…

Inflammation ou infection

Cicatrice chirurgicale récente

Précautions de radioprotection

Gestion des déchets

L’aiguille d’injection ou cathéter : élimination dans un récupérateur d’aiguilles dans les boites plombées.

L’éventuel perfusion : élimination dans fût blindé (matériel biologiquement contaminé).

Les flacons et les seringues : stockage jusqu’à une valeur autorisant leur élimination.

Vis-à-vis du personnel soignant et de la famille du patient

Personnel : utilisation, pour le stockage, les manipulations et les comptages de la solution de 18f FDG, une enceinte blindée spécifique et des protège-seringues eux aussi adaptés aux radionucléides émetteurs de positons (tungstène).

Famille du patient : Une fois le patient injecté, évité de rester à proximité immédiate du patient.

Une fois l’examen fini (environ 2 à 3h après l’administration), le patient est faiblement irradiant.

Urines, selles et prélèvements sanguins

Les urines et les selles : dans les toilettes.

Les garnitures, sondes urinaires, bocaux : manipulation avec des gants.

Patients hospitalisés : collecter les déchets solides durant 12h et de les conserver durant 24h.

Protocole TEP à la choline

Informations et définitions préalables

La choline est un composant lipidique des membranes cellulaires

L’activité métabolique est augmentée dans un grand nombre de tumeurs malignes humaines (notamment prostatique, mammaire, ovarienne, colique et pulmonaire) aboutissant à une augmentation de la concentration intracellulaire de la choline et de ses dérivés

Fluorocholine : le fluorométhyl-18F-diméthyl-2hydroxyméthyl-ammonium.

Choline :

• Substrat extrinsèque à la phosphatidylcholine, précurseur des phospholipides membranaires
• Incorporation aux phospholipides via la choline kinase par phosphorylation :
  • Traverse la membrane cellulaire grâce à un transporteur
  • Phosphorylée par la choline kinase
  • Phosphorylcholine incorporée dans la phophatidylcholine (composant de la membrane cellulaire)
• Le métabolisme de la fluorocholine est identique à celui de la choline pour ces étapes

En cas de tumeur :

• Augmentation du transporteur cellulaire
• Augmentation de la phosphorylation de la choline, avec augmentation de l’expression de choline kinase

Indications

Cancer prostatique :

Détection des lésions métastatiques du cancer de la prostate en vue de changement de traitement.

Carcinome hépatocellulaire :

Caractérisation de nodule hépatique et/ou recherche de CHC lorsque la TEP FDG n’est pas concluante.

Bilan pré opératoire du CHC notamment lorsque une greffe est prévu.

Contre-indications

• Grossesse
• Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients

Réalisations d’un examen

Informations souhaitables pour un examen de qualité

Motifs de l’examen

Résultats des derniers examens (biologique, radiologique, clinique, TEP/TDM au 18F-FDG ou au 18FFNa, IRM, endoscopie, éventuelle biopsie (résultats anatomopathologistes))

Antécédents thérapeutiques et traitements actuels

S’assurer que le patient soit capable de rester allongé pendant la durée prévisible de l’examen (de 20 à 30min selon les machines) sans tousser, sans bouger, bras au-dessus de la tête.

Informations et préparation du patient

A jeun 4h avant l’examen

Doit boire de l’eau avant l’examen et peuvent prendre leur médicaments

Pas besoin de mise au repos après avoir posé une perfusion de chlorure de sodium 0,9%

Cancer de prostate : injection du radiopharmaceutique en dynamique

Carcinome hépatocellulaire : injection du radiopharmaceutique dans le box e image 5 à 10min post IV

Pas de repos

Précautions

Femme en âge de procréer : absence de grossesse (Date des dernières règles : fixation différente au niveau de l’utérus ; contraceptifs ?)

Eviter contact prolongé femmes enceintes et enfants de moins de 3ans pendant 12h

Allaitement :

• Tirer le lait avant pour le donner le lendemain
• Après injection tirer le lait et le jeter pendant délai de 12h
• Reprise de l’allaitement au-delà de 12h

Enfant : fluorocholine non recommandé en oncologie pédiatrique

Interactions médicamenteuses :

L’indication d’une Tep à la FCH doit être particulièrement étudiée chez les patients qui reçoivent un traitement anti-androgénique ou une chimiothérapie. Tout changement récent dans le traitement doit conduire à revoir l’indication d’une TEP à la FCH.

Effets secondaires : aucun effet indésirable sérieux n’a été décrit à ce jour

Conservation : 14h à compter de l’heur de fabrication

Le radiopharmaceutique

Caractéristiques physiques :

• Emissions : B+ et gamma
• Energies : 633 KeV et 2×511 KeV
• Période : 109,8 minutes

Préparation du radiopharmaceutique :

Dans un cyclotron

Prêt à l’emploi

Solution injectable stérile

En multidoses ou en monodose de 15ml en verre, fermé par un bouchon en caoutchouc recouvert de téflon et scellé par une capsule en aluminium.

Activité injectée :

• 4 à 5 MBq/kg chez l’adult

Conservation :

IASOCHOLINE® :

• Pas de conservateurs
• Conservation à température ambiante (inférieure à 25°C) dans son conditionnement d’origine pendant 14h à compter de l’heure de production et 8h après la première utilisation sans dépasser l’heure d’expiration

Préparation du radiopharmaceutique :

Manuelle

Intervention

Prémédication : non

Acquisition des images

Séquences d’imageries

Examen dynamique centré sur la loge de la prostate

• Faire enlever tous vêtements, métal ou bijoux appareil dentaire ou auditif
• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air tête à l’intérieur de l’anneau
• Topogramme :
  • Bassin
  • Un pas centré sur la loge prostatique

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Care dose et care kV

TEP : 4 images TEP de 2min avec 1 seul pas centré sur la loge prostatique

Examen corps entier :

• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air
• Topogramme :
  • Haut du crâne jusqu’au tiers supérieurs des fémurs
  • Positionnement des « pas » TEP

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch : 1,4
• 120 kV et 120mAs
• Care dose et care kV

TEP : fonction de la taille et de son IMC (entre 180s/pas (maigre) et 210 s/pas (fort))

+/- Examen abdomino-pelvien avec injection de Lasilix :

• Positionnemen,t : décubitus dorsal bras en l’air
• Topogramme
  • Positionnement des « pas » Tep
  • De foie vessie ou reins à vessie ou petite bassin

Scanner :

• Carte d’atténuation coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch : 1,4
• 120kV et 120mAs
• Care dose et care kV

TEP : fonction de la taille et de son IMC (210s/pas)

Traitements des images

Calcul du SUV : standardized uptake value – valeur de captation normalisée :

Rapport de fixation dans un tissu d’intérêt (kBq/ml) à un instant donné par rapport à la dose injectée au patient (kBq) et son volume (ml) :

SUV index utile

Méthode d’acquisition de traitement d’images doivent suivre le même protocole et être reproductibles

Permet de comparer l’intensité de fixation de la choline au sein de la tumeur entre les différents patients ou à différent stade de la prise en charge thérapeutique pour le même patient

Interprétation des images

Aspect normal d’une scintigraphie au 18F-choline :

Fixations physiologiques :

• Glandes salivaires et lacrymales
• Moelle osseuse
• Foie rate pancréas
• Glandes surrénales
• Reins (cortex + urine)
• Digestif
• Urine

Aspect du tissu néoplasique sur la scintigraphie au 18F-choline :

Fixations pathologiques :

• Cancer primaire prostate
• Métastases osseuses
• Ganglions hypermétaboliques

Interprétations des images

La fixation de la FCH par les foyers tumoraux débute immédiatement après injection, alors que l’élimination de la FCH dans les voies urinaires commence vers la quatrième minute

L’acquisition d’images dynamiques précoces (immédiatement après injection comme décrit précédemment) permet donc une analyse de la région pelvienne avant l’apparition de l’urine radioactive.

L’interprétation est facilitée, et la spécificité est améliorée, par la lecture des images de la TDM et des images de fusion TEP/TDM.

Les images TEP non corrigées de l’atténuation doivent également être prises en compte, en particulier au voisinage des structures métalliques (prothèses).

Artefacts et sources d’erreurs

Artefacts

Artéfact le plus fréquent : la radioactivité des urines, dans les cas de dilatation, de stase ou de malposition des voies urinaires en particulier après chirurgie urologique, ou à des contaminations cutanées lors de mictions.

Faux positifs

Inflammation comme une prostatite ou pneumopathie

Hyperfixations hépatiques de la FCH en rapport avec des hyperplasies nodulaires focales (HNF) ou des adénomes hépatocellulaires (AHC)

La FCH n’est pas spécifique de l’adénocarcinome prostatique et du CHC et de nombreux autres néoplasies présentent une hyperfixation du traceur (pulmonaire, mammaire, cérébrale…)

• Fixation ganglionnaire intense sur les images dynamiques précoces qui s’atténue nettement sur les images « corps entier » acquises entre 10-20min après l’injection orientera plutôt vers une fixation d’origine inflammatoire néoplasique
• Adénopathies malignes : la fixation restera relativement stable dans le temps

Précautions de radioprotection

Gestion des déchets

L’aiguille d’injection ou cathéter : élimination dans un récupérateur d’aiguilles dans les boites plombées.

L’éventuel perfusion : élimination dans fût blindé (matériel biologiquement contaminé).

Les flacons et les seringues : stockage jusqu’à une valeur autorisant leur élimination.

Vis-à-vis du personnel soignant et de la famille du patient

Personnel : utilisation, pour le stockage, les manipulations et les comptages de la solution de 18F-choline, une enceinte blindée spécifique et des protège-seringues eux aussi adaptés aux radionucléides émetteurs de positons (tungstène).

Famille du patient : Une fois le patient injecté, évité de rester à proximité immédiate du patient.

Une fois l’examen fini (environ 2 à 3h après l’administration), le patient est faiblement irradiant.

Urines, selles et prélèvements sanguins

Les urines et les selles : dans les toilettes.

Les garnitures, sondes urinaires, bocaux : manipulation avec des gants.

Patients hospitalisés : collecter les déchets solides durant 12h et de les conserver durant 24h.

Protocole TEP à la F-DOPA

Informations et définitions préalables

La 6-fluoro-(18F)-L-DOPA est un analogue de la dihydroxyphénylalanine (DOPA), acide aminé aromatique rapidement accumulé par les tissus cibles (en particulier le striatum du cerveau humain) et transformé en dopamine, neurotransmetteur de la famille des catécholamines.

Indications

Neurologie

Diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson au sein des syndromes extrapyramidaux

Hyperinsulinisme congénital

Oncologie :

• Tumeurs cérébrales primitives
• Phéochromocytomes et paragangliomes négatif mIBG® (localisation, stadification, récidive)
• Cancer médullaire de la thyroïde avec élévation de la calcitonine sérique
• Tumeurs carcinoïdes bien différentiées du tube digestif
• Autres tumeurs endocrines digestives, Octréoscan® négatif

Contre-indications

Grossesse

Réalisations d’un examen

Informations souhaitables pour un examen de qualité

Motifs de l’examen

Résultats des derniers examens (biologique (évolution de la concentration circulante des marqueurs tumoraux), radiologique, clinique, IRM, endoscopie, éventuelle biopsie).

Antécédents thérapeutiques et traitements actuels.

S’assurer que le patient soit capable de rester allongé pendant la durée prévisible de l’examen (de 20 à 30min selon les machines) sans tousser, sans bouger, bras au-dessus de la tête.

Informations et préparation du patient

A jeun 4h avant l’examen

Doit boire de l’eau avant l’examen et peuvent prendre leur médicaments sauf en cas de maladie de parkinson où on arrête les médicaments pendant 12h avant examen.

Un jeûn protéique est requis pour éviter la compétition éventuelle entre les acides aminés apportés par l’alimentation et l’acide aminé administré

Par contre, aucune restriction en glucides n’est indiquée en particulier chez les patients adressés pour recherche étiologique d’un hyperinsulinisme. Dans ce cas, les apports glucosés per os ou par voie intraveineuse sont autorisés.

De même, il n’a pas été rapporté d’incidence d’un diabète sucré mal équilibré sur la qualité de l’examen. A noter que pour le diagnostic d’un hyperinsulinisme néo-natal,  il est conseillé de perfuser l’enfant en glucose.

Précautions

Femme en âge de procréer : absence de grossesse (Date des dernières règles : fixation différente au niveau de l’utérus ; contraceptifs ?)

Eviter contact prolongé femmes enceintes et enfants de moins de 3ans pendant 12h

Allaitement :

• Tirer le lait avant pour le donner le lendemain
• Après injection tirer le lait et le jeter pendant délai de 12h
• Reprise de l’allaitement au-delà de 12h

Interactions médicamenteuses :

Médicaments à arrêter :

• Carbidopa
• Inhibiteurs de MAO (mono-amine-oxydase)
• Halopéridol
• Réserpine

Effets secondaires : aucun effet indésirable sérieux n’a été décrit à ce jour

Conservation :

• Ne pas dépasser la date et l’heure limite d’utilisation
• Conservation à l’intérieur de sa protection en plomb du fait de l’énergie des photons émis, même à l’intérieure de l’enceinte blindée (Boite à gants)

Le radiopharmaceutique

Caractéristiques physiques :

• Emissions : B+ et gamma
• Energies : 633 KeV et 2×511 KeV
• Période : 109,8 minutes

Préparation du radiopharmaceutique :

Dans un cyclotron

Prêt à l’emploi

Solution injectable stérile 6-fluoro-18F-L-Dopa

En flacon multidoses ou en monodose

Solution de 18F-DOPA doit être limpide, incolore ou jaune pâle et sans particule visible

Activité injectée :

• 4 MBq/kg chez l’adulte en IV lente
• 2 MBq/kg pour indication neurologique
• Pour enfant utilisation d’abaque en fonction du poids

Conservation :

• Pas de conservateurs
• Conservation à température ambiante (inférieure à 25°C) dans son conditionnement d’origine jusqu’à date et heure de préemption et après la première utilisation mettre au réfrigérateur

Préparation du radiopharmaceutique :

Manuelle

Intervention

Prémédication :

Administration de 100 à 200mg de Carbidopa une heure à une heure et demie avant l’injection de 6-fluoro-18F-L-DOPA (avec adaptation de la posologie chez l’enfant) est une pratique reconnue pour les indications neurologiques mais moins fréquente dans les indications oncologiques

Acquisition des images

Séquences d’imageries

Neurologie (hors neuro-oncologie) :

• L’acquisition cérébrale peut être réalisée :
  • Soit en mode dynamique, l’acquisition pourra se faire dès la fin de l’injection du radiopharmaceutique durant une période de 90 à 120min en fonction de la courbe cinétique que l’on va étudier
  • Soit en mode statique, 90min après l’injection du médicament radiopharmaceutique

Neuro-oncologie :

• L’acquisition cérébrale peut être réalisée :
  • Soit en mode dynamique, durant une période de 30 à 45 minutes après l’injection
  • Soit en mode statique entre la 10^ème et la 30^ème minutes après l’injection

Oncologie (hors tumeurs cérébrales)

Les paramètres d’acquisition TDM doivent être optimisés dans le cadre d’un compromis entre qualité d’images souhaitée et radioprotection du patient, en particulier chez l’enfant

Examen ORL (temps précoce) :

• Faire enlever tous vêtements, métal ou bijoux appareil dentaire ou auditif
• Positionnement : décubitus dorsal bras le long du corps tête calé dans la tétière
• Topogramme :
  • Positionnement de 2 pas sous orbitaire

Scanner :

• 150mAs 120kV
• Coupe de 3mm, incrément de reconstruction 1,5mm, pitch 0,8

TEP : 1 à 2 pas de10min. Reconstruction plus fine.

Examen standard (temps tardif) : 60min à 90min post IV avec repos en box entre image précoce et tardif.

Examen abdominal (temps précoce) : 5min post Iv (intervient avant l’élimination biliodigestive physiologique et aide à l’interprétation des images réalisées une heure après l’injection)

• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air
• Topogramme :
  • Positionnement de 2 à 3 « pas » en commençant par le foie

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch : 1,4
• 120 kV et 120mAs
• Care dose et care kV

TEP : 2 à 3 pas de 5min. reconstruction plsu fine. Changer l’orientation pour commencer par le foie.

Examen standard (temps tardif) : 60min à 90min post IV après injection en box

Examen de base tardif :

• Positionnement : décubitus dorsal bras en l’air
• Topogramme :
  • Du haut du crane jusqu’au tiers supérieurs des fémurs
  • Positinnement des « pas » du TEP

Scanner :

• Carte d’atténuation : coupes épaisses
• Interprétation : coupes fines
• Pitch : 1,4
• 120 kV et 120mAs
• Care dose et care kV

TEP : fonction de la taille et de l’IMC

Traitements des images

Calcul du SUV : standardized uptake value – valeur de captation normalisée :

Rapport de fixation dans un tissu d’intérêt (kBq/ml) à un instant donné par rapport à la dose injectée au patient (kBq) et son volume (ml) :

SUV index utile

Méthode d’acquisition de traitement d’images doivent suivre le même protocole et être reproductibles

Permet de comparer l’intensité de fixation de la choline au sein de la tumeur entre les différents patients ou à différent stade de la prise en charge thérapeutique pour le même patient

Interprétation des images

Aspect normal d’une scintigraphie au 18F-FDOPA :

Fixations physiologiques :

• Au sein des striatums
• Des voies biliaires, plus particulièrement au niveau de la vésicule biliaire
• Du foie de manière modérée
• Du pancréas
• Du duodénum
• Des reins et des voies urinaires
• Des surrénales de manières modérée

Artefacts et sources d’erreurs

Artefacts

L’élimination biliodigestive et la fixation physiologique pancréatique souvent hétérogène, peuvent être une source d’erreurs.

La comparaison des temps précoce et tardifs est une aide à l’interruption. Elle permet de détecter d’éventuels foyers tumoraux qui pourraient passer inaperçus sur l’acquisition tardive, masquée par ces fixations physiologiques ou bien ayant authentiquement disparu au temps tardif.

Précautions de radioprotection

Gestion des déchets

L’aiguille d’injection ou cathéter : élimination dans un récupérateur d’aiguilles dans les boites plombées.

L’éventuel perfusion : élimination dans fût blindé (matériel biologiquement contaminé).

Les flacons et les seringues : stockage jusqu’à une valeur autorisant leur élimination.

Vis-à-vis du personnel soignant et de la famille du patient

Personnel : utilisation, pour le stockage, les manipulations et les comptages de la solution de 18F-FDOPA, une enceinte blindée spécifique et des protège-seringues eux aussi adaptés aux radionucléides émetteurs de positons (tungstène).

Famille du patient : Une fois le patient injecté, évité de rester à proximité immédiate du patient.

Une fois l’examen fini (environ 2 à 3h après l’administration), le patient est faiblement irradiant.

Urines, selles et prélèvements sanguins

Les urines et les selles : dans les toilettes.

Les garnitures, sondes urinaires, bocaux : manipulation avec des gants.

Patients hospitalisés : collecter les déchets solides durant 12h et de les conserver durant 24h.