UE 4.8 LE SERVICE DE RADIOTHERAPIE

Introduction

Définition : Technique thérapeutique consistant à exposer une partie précise du corps à des radiations ionisantes. Les rayonnements ionisants sont soit produit par un générateur électrique, soit émis par des radionucléides sous forme scellée.

La radiothérapie externe : la source de rayonnement est placée à l’extérieur du patient

La curiethérapie : la source est positionnée au contact direct du patient, dans ou au plus près de la zone à traiter. (Rare !! 4%)

• IGRT : avec tube à rayon x pour placement plus précis
• RCMI : RT Conformationnelle avec modulation d’intensité
• CBCT faire acquisition faisant tourner le tube
• Stéréotaxie = cadre inséré dans le crâne, une seule séance

60% des personnes qui ont un cancer

Obligations réglementaire des services de RT depuis l’accident sanitaire de 2007 au centre de RT d’Epinal (« Surirradiation » de nombreux patients traités pour un cancer de la prostate)

Feuille de routes des mesures nationales pour la RT : 7 axes

Qualité et sécurité des pratiques :

• Evaluation des services
• Certification des services
• Guide des procédures de RT externe
• Dosimétrie in vivo : généralisation obligatoire avant fin 2011

Règles d’agrément des services : minimum deux machines avec un seuil de base de 600 patients par an. Décision de traitement prise en RCP. Radiothérapeute et physicien présents pendant les TT. 2 manipulateurs. Auto évaluation annuelle transmise à l’INCa (Institut National du Cancer). TDM Centrage. Double vérification du nombre d’UM par faisceau. Image de contrôle hebdomadaire. Dosimétrie in vivo. Traçabilité du TT : Compte Rendu de fin de TT précis (dates ; dose aux volumes cibles et aux organes à risque ; toxicité observée ; étape thérapeutique suivante ou surveillance). Consultation pendant minimum CINQ ANS. Formation du personnel.

Mettre en place un système de radio vigilance :

• Echelle de classement : Classement proposé par le responsable de l’activité sur le formulaire de déclaration. Classement validé par l’ASN. Evènement : niveau 0 et 1 – pas de conséquence clinique mais… Incident : niveau 2 et 3 – effets secondaires possibles pouvant altérer un organe ou la fonction. Accident : niveau 4 à 7 – mise en danger de la vie du patient ou décès
• Déclaration : Evènement significatifs : Evènement ayant conduit à la délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite (tolérance 5%). Evènement lié à une erreur de volume (erreur d’isocentre). Evènement lié à une erreur d’identification du patient ou de données (Ex : Mauvais patient). Evènement lié à une erreur de calcul quel que soit la valeur de l’erreur de dose.
• Déclaration non officielle : Erreur de dose pour un patient < 5%. Non-conformité à la dose pour une ou plusieurs séances compensée avant la fin du TT. Modification du fractionnement due à l’indisponibilité de la machine ou aux jours d’ouverture du service. Modification du TT due à l’état clinique du patient.
• Information du public : Information du patient est de la responsabilité du médecin et doit avoir lieu dans un délai de 15 jours après la découverte d’un dommage associé aux soins. L’information du public est faite par l’ASN : évènements de niveau 0 recensés dans le rapport annuel de l’ASN ; évènements de niveau 1 et 2 sont synthétisés dans un bilan trimestriel ; évènement de niveau 3 font l’objet d’une note d’information publiée (éventuel communiqué de presse) ; évènements à partir du niveau 4 (communiqué de presse)

Ressources humaines et formations

Sécurité des installations

Relation avec les patients et le public :

• Grand public : guide de la collection Cancer info « Comprendre la radiothérapie » explique la radiothérapie chez l’adulte (INca). La RT (SFRO et ligue contre le cancer.
• Médecin généraliste : en collaboration avec la SFRO (brochure). « Médecin traitant et patient en RT : conseils pratiques » répond aux questions que sont susceptibles de poser les patients, et apporte des conseils pratiques sur ses effets secondaires.

Inspections et contrôles :

• Inspection annuelle de l’ASN.
• Bilan des inspections
• Bilan des déclarations (rapport CREX (Cellule de Retour d’Expérience))
• Observation de la RT

Connaissance de la discipline

Structure

Unité de consultation :

• Premier rendez-vous dans le service à Prescription médicale de la radiothérapie après RCP.
• Consultation de suivi hebdomadaire
• Consultation post traitement
• Consultation paramédicale
• Consultation soins de support

Unité de RT externe :

• Stimulation TDM
• Accélérateur linéaire
• Appareil de haute technologie (tomothérapie)

(Unité de curiethérapie) :

• Labo chaud
• Salle d’implantation
• Salle de réveil
• Salle de TT
• Chambres radio protégées

Bloc pour implantation : Implantation matériel vecteur sous AG ou sous AL par le médecin radiothérapeute. Contrôle radiologique de l’application.

Traitement à bas débit de dose (48h) : hospitalisation en chambre radio protégée. Projecteur de source à bas débit pulsé (avant : fil d’iridium 192)

Traitement à haut débit de dose : dans une enceinte plombée. Source unique. Rapide +++

Curiethérapie pour cancer de la prostate : Des grains radioactifs d’Iode 125 (50 à 100) sont déposés définitivement dans la prostate sous anesthésie générale (ou rachianesthésie) par des aiguilles par voie transpérinéale et en visualisant la prostate par échographie endorectale. Pas d’hospitalisation en unité radio protégée. 140 Gy.

Unité de radio physique :

• Mise en œuvre de la balistique des TT à partir des stations de dosimétrie pour la T externe et la curiethérapie.
• Gestion et maintenance des appareils
• Elle contrôle qualité des installations

Ressources humaines en RT

Organisation :

Gestion/Management à médecin chef de service ; cadre chef de pole ; cadre de santé

Secteur consultation à Médecins ; secrétaires médicales ; AS DE

Secteur traitements à Médecins ; physiciens ; dosimétristes ; manipulateurs ; AS ; (Aide manip)

Médecin radiothérapeute :

• 491 ETP en 2011
• Spécialité médicale appelée également oncologue radiothérapeute
• Activité clinique auprès des patients
• Activité technique : définition des volumes à traiter, le choix de plans de traitement et définition de la balistique d’irradiation
• Présent dans le servie pendant l’activité des traitements
• Participation au RCP

 

Radio physicien : La personne spécialisée en radiophysique médicale s’assure que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient dans toute procédure d’exposition aux rayonnements ionisants sont appropriés et utilisés selon les dispositions prévues dans le code de la santé publique.

Dosimétriste : Participe avec l’oncologue radiothérapeute et le physicien, au calcul de la dose à la planification du traitement. Licence pro de dosimétrie. Pas de statut officiel.

Manipulateurs : 171 ETP. 14% effectif totale. En moyenne de 12 par centre. Tous diplômés. Exercice raccroché au décret du 19 novembre 97 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur.

Missions :

• Consultation paramédicale : En RT externe ou curiethérapie, timing selon les équipes. – Evaluer ce qu’a compris le patient.
• Ecouter, reformuler, compléter l’information, les rdv.
• Orienter vers les soins de support.
• Remettre des documents explicatifs.
• Inscrire le contenu de l’entretien dans le dossier du patient.
• Aider à repérer les lieux, le personnel
• Scanner de simulation :
• Accueil et explications, consignes de préparation à l’examen
• Prise de photo pour identito vigilance
• Choix des moyens de contention et réalisation des masques thermoformés
• Acquisition avec ou sans injection de PdC
• Transmission des images
• Marquage à la peau/tatouage
• Relevé des paramètres de positionnement et informations complémentaires éventuelles

 

Accélérateur :

• Contact quotidien
• Accueil, explications, consignes
• Images de contrôle et validation médicale
• Dosimétrie in vivo lors de la première séance
• Positionnement des différents faisceaux de TT selon les modalités indiquées dans le dossier technique
• Déclenchement de l’irradiation
• Gestion des consultations de surveillance
• Codification des actes
• Contrôle qualité machine au quotidien

Curiethérapie :

• Accueil, préparation physique et psychologique du patient pour l’examen
• Préparation du matériel et de la salle selon les règles d’hygiène (acte invasif)
• Préparation voir fabrication du matériel vecteur
• Aide à l’implantation du matériel vecteur
• Contrôle radiologique de l’application
• Gestion et préparation des sources radioactives
• Coordination avec le service d’hospitalisation ou réalisation du TT si curiethérapie haut débit
• Aide à la dépose du matériel vecteur

Collaboration interprofessionnelle

Travail d’équipe +++ :

Au service du patient : ambulanciers ; service d’hospitalisation ; radiophysicien ; soins de support ; secrétaires ; manipulateurs du service ; radiothérapeute.